硬膜外復合全麻在消化道腫瘤手術中的應用研究

浦鵬飛

廣西壯族自治區北海市中醫院麻醉科，廣西北海 536000

硬膜外復合全身麻醉能夠發揮各自優點，提高麻醉質量和效果，能在減少全麻藥用量和降低并發癥發生率的同時彌補各自的缺點，術野顯露好，節省手術時間，術后患者恢復快，又可做硬膜外術后鎮痛等，目前已成為臨床的主要麻醉方法。現就筆者所在醫院應用硬膜外復合全麻用于消化道腫瘤手術報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009 年1 月～2011 年12 月筆者所在醫院擬行擇期手術的消化道腫瘤患者90 例，男54 例，女36 例，年齡38 ～72歲，平均（58.411.9）歲，體重45 ～75kg，平均（58.76.6）kg，其中直腸腫瘤44 例，胃部腫瘤19 例，結腸腫瘤27 例，無明顯心肺疾患，血壓、心率（HR）等均在正常范圍內，ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級，隨機均分為硬膜外復合全麻組（Ⅰ組）和單純全麻組（Ⅱ組），每組各45 例。

1.2 麻醉方法

術前常規肌注苯巴比妥鈉0.1 g 或安定10 mg，阿托品0.5 mg，建立靜脈通道，Ⅰ組常規行硬膜外穿刺置管，注入2%利多卡因（天津藥業集團新鄭股份有限公司生產，H41023668）2 ～3 mL，出現麻醉平面后再注射0.75%羅哌卡因（成都天臺山制藥有限公司生產，H20052666）4 ～15 mL。兩組患者均以咪達唑侖（江蘇恩華藥業集團有限公司生產，H19990027）0.15 ～0.25 mg/kg，芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司生產，H42022076）1.5 ～4.5 μg/kg，異丙酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司生產，J20040122）1.5 ～2.5 mg/kg，氯化琥珀膽堿（上海旭東海普藥業有限公司生產，H31020599）1 ～1.5 mg/kg，快速誘導插管，術中控制呼吸。麻醉維持以吸入異氟醚（上海雅培制藥有限公司，H20059911），靜脈以芬太尼0.5 ～3 μg/（kg·h），異丙酚1 ～9 mg/（kg·h）微量泵輸注，控制血流動力學波動，必要時靜注阿托品或麻黃素。Ⅰ組在關腹前5 ～10 min 硬膜外腔注入2%利多卡因3 ～5 mL，縫合完腹膜后停用所有麻醉藥。Ⅱ組在手術結束前5 ～10 min 停用所有麻醉藥，必要時再靜注異丙酚。兩組均不用藥物拮抗。術后Ⅰ組應用硬膜外鎮痛，Ⅱ組應用靜脈鎮痛。

1.3 監測

術中連續監測血壓、HR、心電圖、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓。記錄入室后麻醉前、插管時、切皮時、拔管時、拔管后15 min 的平均動脈壓（MAP）、HR、記錄完全清醒時間（呼之能睜眼）、拔管時間和清醒質量。記錄異氟醚、芬太尼、異丙酚、維庫溴銨用量。記錄術后24 h 隨訪患者術中知曉情況，醫、護、患的滿意度，滿意：術中肌松好、術野顯露充分、術后鎮痛完善患者安靜，無術中知曉、無惡心嘔吐、無常規外呼叫醫護人員；基本滿意：肌松一般但可顯露術野、術后切口有疼痛但可耐受、術中有噩夢、惡心無嘔吐、24 h 常規外呼叫醫護人員1 ～3 次；不滿意：術中肌松欠佳、顯露術野困難、術后鎮痛不完善，有術中知曉，惡心嘔吐，24 h 常規外呼叫醫護人員多于4 次。

表1 術中全麻藥與肌松藥用量

表1 術中全麻藥與肌松藥用量

注：與Ⅱ組比較，*P ＜0.05

組別 n 芬太尼（mg） 異丙酚（mg） 異氟醚（mL）維庫溴銨（mg）Ⅰ組 45 0.530.15* 50055.38* 20.25.25* 10.32.25*Ⅱ組 45 0.850.37 100080.43 30.610.38 16.54.32

表2 兩組患者麻醉前后血壓、心率變化（x s）

表2 兩組患者麻醉前后血壓、心率變化（x s）

注：與Ⅱ組比較，*P ＜0.05

指標 組別 麻醉前 插管時 切皮時 拔管時 拔管后15 min MAP（mmHg） Ⅰ 85.74.56 82.56.47* 80.65.35* 81.26.15* 86.53.45Ⅱ 86.35.32 93.86.55 92.87.62 95.58.26 87.76.53 HR（次/min） Ⅰ 82.610.16 78.39.52* 75.810.21* 79.510.45* 83.811.65Ⅱ 82.912.63 93.615.56 91.716.45 96.812.57 82.715.66

表3 清醒質量、躁動嗆咳和滿意情況[n（%）]

1.4 統計學分析

應用SPSS17.0 軟件處理系統對收集到的研究數據進行相應處理，計量資料以（）表示，組間比較采用方差分析和LSDt 檢驗；計數資料采用x2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者年齡、手術方法、手術時間、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓等方面比較,差異均無統計學意義（P ＞0.05）；兩組患者麻醉效果滿意，無術中知曉。兩組患者在麻醉前和拔管15 min后，血壓、心率比較，差異無統計學意義（P ＞0.O5）。

全麻藥用量Ⅰ組少于Ⅱ組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1；Ⅰ組插管、切皮、拔管時血壓有所下降，HR 稍有減慢；Ⅱ組在插管、切皮、拔管時血壓、HR 升高明顯，兩組比較差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2；Ⅰ組與Ⅱ組完全清醒時間（4.252.35）min 與（18.276.42）min，拔管時間（6.433.25）min與（25.4110.30）min，Ⅰ組早于Ⅱ組；清醒質量Ⅰ組優于Ⅱ組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）；Ⅰ組無躁動、嗆咳、嗜睡發生，Ⅱ組躁動、嗆咳21 例，嗜睡33 例；術后隨訪醫、護、患滿意度Ⅰ組優于Ⅱ組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

消化道腫瘤手術復雜、創傷大、難度大、手術時間長、心腦血管及呼吸系統參數波動明顯，麻醉質量要求高。如果選擇單純全身麻醉必須達到足夠的深度，否則在氣管插管、拔管和探查、清洗腹腔時均可發生強烈的應激反應，使血流動力學發生明顯的波動[1-2]；選用單純硬膜外麻醉難以完成手術。而硬膜外復合全麻既減輕或避免了應激反應的發生，又減少了麻醉藥的用量，從而維持了心腦血管及呼吸系統的穩定[3]。

另外，硬膜外麻醉鎮痛完善、肌松作用良好，術中只要充分鎮靜，無術中知曉，應用淺全麻結合適量的肌松藥就可完成手術，手術結束后可使患者迅速清醒，提早拔管，從而降低了不良反應的發生率[4]。術后硬膜外鎮痛，鎮痛效果好又可避免嗜睡，利于早期功能鍛煉，減少并發癥的發生[5]，從而提高了醫、護、患的滿意度。

筆者應用硬膜外復合全麻，麻醉效果滿意，術野顯露充分，心腦血管及呼吸系統參數穩定。手術后期完全可利用硬膜外麻醉完成手術，提早停用全麻藥[6-7]。患者清醒質量高，術后躁動、嗜睡發生率低，防止了心腦血管意外等并發癥的發生。硬膜外復合全麻雖然麻醉效果好，但因用藥品種多，增加了用藥的復雜性，所以必須熟悉所用藥物及相互作用規律。

總之，硬膜外復合全麻可發揮各自優點，彌補各自缺點，提升麻醉效果和質量，麻醉藥用量少，血流動力學、呼吸系統穩定，減輕了心腦血管及肺部并發癥的發生，提高了麻醉安全性，還可提供完善的硬膜外術后鎮痛，是一種較好的麻醉方法，值得臨床推廣應用。

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