Hoffa骨折手術治療策略

何健飛，姜世平，王建云，唐 敏

(深圳市廣東邊防總隊醫院二外科，廣東 深圳 518029)

Hoffa骨折手術治療策略

何健飛，姜世平，王建云，唐 敏

(深圳市廣東邊防總隊醫院二外科，廣東 深圳 518029)

目的探討Hoffa骨折的治療方法及臨床療效。方法回顧性分析2009年2月至2011年9月收治的13例Hoffa骨折16髁。按照Letenneur分型：Ⅰ型骨折9髁，Ⅱ型4髁，Ⅲ型3髁。8例(11髁)選擇松質骨螺釘固定，5例(5髁)LetenneurⅠ型骨折選擇空心拉力螺釘聯合側方支持鋼板固定治療。結果本組所有患者均得到隨訪，隨訪11~26個月，平均(16.4±3.27)個月，所有患者均獲得骨性愈合。按Hoffa骨折術后功能恢復評估系統評估，優8例，可3例，差2例。結論螺釘固定或側方鋼板聯合螺釘固定治療Hoffa骨折具有固定牢固可靠、允許術后早期負重鍛煉的優點。

Hoffa骨折；手術治療；螺釘固定；側方鋼板

1904年Hoffa首次描述了股骨髁冠狀面骨折，隨著這種骨折報道增加，現在把股骨髁單髁或雙髁骨折稱為Hoffa骨折。Hoffa骨折屬于關節內骨折，常伴有半月板或交叉韌帶損傷。因為臨床中Hoffa骨折較少見，文獻報道較少，對于Hoffa骨折尚無普遍全面的了解，臨床治療效果不滿意。本文回顧性分析我院近年收治的13例Hoffa骨折患者的診治資料，探討該類型骨折手術的治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年2月至2011年9月收治13例Hoffa骨折(16髁)患者，男9例，女4例；年齡21~49歲，平均(32.7±4.58)歲。單髁10例，雙髁3例。外髁11個，內髁5個。合并同側股骨干骨折者4例；合并同側股骨髁間骨折2例；合并同側脛骨平臺骨折者3例。除1例合并脛骨平臺骨折為開放骨折外(軟組織損傷按Gustilo分型為ⅢA)，其余均為閉合骨折。按照Letenneur等[1]制定的股骨髁冠狀面骨折分類方法，Ⅰ型骨折9髁，Ⅱ型4髁，Ⅲ型3髁。所有患肢均無合并血管、神經受損的表現，均采用手術治療，其中8例(11髁)選擇松質骨螺釘固定，5例(5髁)粉碎性骨折、LetenneurⅠ型選擇側方支持鋼板聯合松質骨螺釘固定。1例開放性骨折入院后急診手術治療，其余12例入院后完善檢查，均于7 d內行手術治療。

1.2 治療方法 持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，膝關節屈曲30°左右，以減輕膝關節囊后方及腓腸肌張力，方便術中暴露，選擇髕旁前內側或前外側入路，沿骨直肌和股內側肌或股外側肌進入，牽開髕骨，顯露骨折端。直視下手法配合點氏復位鉗復位骨折端，克氏針臨時固定，C臂機下觀察復位情況，待復位滿意后，根據骨折情況選擇不同固定方法。本組8例(11髁)選擇由前至后向骨折塊鎖入2~4枚合適長度、直徑為6.5 mm松質骨螺釘固定(圖1)，再由骨折塊向內髁或外髁鎖入1~2枚拉力螺釘聯合固定。9個LetenneurⅠ型骨折中5個選擇側方支持鋼板聯合空心拉力螺釘固定，復位骨折塊后克氏針臨時固定，選擇長度合適、直徑3.5 mm空心拉力螺釘固定骨折塊，將復雜骨折變為簡單骨折，然后選擇合適側方支持鋼板固定。術中有2例患者因骨折粉碎較重，給予行自體髂骨植骨，術中C臂機觀察骨折復位好，術后患者僅殘留輕微疼痛。術后不使用石膏固定，術后第2天開始行股四頭肌功能鍛煉，第3天開始使用CPM機行膝關節功能鍛煉，術后2周即可讓患者持雙拐下地部分鍛煉，并逐漸增加負重量，復查骨折獲得骨性愈合后棄拐完全負重行走。

圖1 X線檢查圖示

1.3 評價方法 術后采用Hoffa骨折術后回復評估系統[1]評估手術治療效果，見表1。

表1 Hoffa骨折術后功能恢復評估系統

2 結果

本組所有患者均得到隨訪，隨訪11~26個月，平均(16.4±3.27)個月。所有患者均獲得骨性愈合。3例合并脛骨平臺骨折選擇手術切開復位解剖鋼板內固定，1例因同時存在前后交叉韌帶斷裂，術后功能恢復差，膝關節活動范圍小于90°，另外2例膝關節活動范圍均大于120°。2例股骨髁間骨折中，1例因髁間粉碎較重，術后功能鍛煉較晚，恢復較差，活動范圍小于90°。除以上兩例評分為差外，其余術后11例膝關節活動范圍均大于100°，優8例，可3例。所有病例未見其他術后并發癥如股骨髁壞死、內固定失敗等。

3 討論

3.1 治療方法選擇 Hoffa骨折屬于關節內骨折，治療應恢復脛股和髕股關節正常關系，以利于術后功能恢復。所以要求精確的解剖復位，堅強內固定，早期功能鍛煉。若采用保守治療(石膏固定)，膝關節長時間固定不利與功能鍛煉，多造成膝關節僵直或活動不良；若在石膏固定早期行功能鍛煉，在膝關節屈曲過程中，脛股和髕股關節發生分離，軸向應力就集中在股骨髁后側，使負荷通過骨折線，容易引起骨折發生移位，固定失敗。Lewis等[2]報道3例選擇保守治療的Hoffa骨折，治療過程中出現骨折再次移位。楊濤等[3]報道不同方法治療Hoffa骨折中，其中1例保守治療患者術后膝關節活動差，而選擇手術治療均獲得了較好的膝關節活動范圍。目前臨床中多主張手術切開復位內固定治療Hoffa骨折。手術切開內固定有利于術中解剖復位，并選擇堅強內固定材料牢固固定，術后可早期活動，防治發生創傷性關節炎、關節僵直以及關節不穩等并發癥。本組13例Hoffa骨折，我們均使用手術內固定技術，術中使用多枚松質骨螺釘或空心拉力螺釘聯合側方支持鋼板固定，術后未發生關節不穩或內固定失敗等并發癥，除2例合并脛骨平臺和粉碎性髁間骨折外，其余11例均獲得了滿意的膝關節活動范圍。

3.2 入路選擇 目前尚無統一的手術入路，臨床中多數醫師會根據骨折不同類型和合并骨折的不同選擇不同的手術入路。文獻報道大多數醫師會選擇膝關節外側或前內側手術切口入路。該入路從股直肌與股內側或外側肌之間進入，術中切開髕旁支持帶和關節囊，將髕骨牽向一側，即可充分顯露髕股關節及骨折塊。Lewis等[2]認為膝關節前內側入路可以較好的暴露骨折，方便術中直視下將螺釘由前向后固定。對于外髁骨折有報道[4]選擇外側直切口，術中采用Gendy's截骨，將脛骨結節和髂脛束向近端翻轉，可以很好的顯露完整的股骨外側髁，且術中對膝關節損傷較小，同時這種入路方式方便術中對合并脛骨平臺骨折治療的操作。雖然后內側和后外側入路文獻報道較少，但這種入路也顯示了一定的優越性，后外側入路術中通過髂脛束和股二頭肌之間進入顯露骨折端，后內側入路術中選擇股內側肌后側間隙進入顯露骨折端。時宏富等[5]認為對于骨折塊較小的Hoffa骨折(主要為LetenneurⅢ型)，前內側和前外側入路術中較難穩定固定骨折塊，而后內側或后外側入路顯露則容易通過由后向前將骨折塊固定在股骨髁，達到穩定固定。但膝關節后側血管、神經豐富，與前方入路相比，后方入路容易損傷后側血管神經。對于雙側髁同時骨折者，則需同時行內外側手術入路，術中需要切斷髕旁支持帶和關節囊，將髕骨向上翻，顯露雙髁和關節內結構。Calmet等[6]報道采用雙側入路治療合并伸膝裝置損傷的Hoffa骨折，取得了較好的治療效果。

3.3 固定方法選擇 目前對于關節內骨折主張微創和生物學固定。Hoffa骨折屬于關節內骨折，術中應盡量減少操作對關節及周圍組織的損傷。文獻研究表明螺釘固定治療Hoffa骨折被廣泛使用，幾乎成為該類型骨折固定的金標準。Manfredini等[7]認為螺釘固定可以減少手術步驟，縮短手術時間，是較好的Hoffa骨折固定方法。且隨著材料技術的發展，固定強度得到不斷提升。由于可吸收螺釘的出現，避免二次手術取出螺釘，減少了創傷，更利于功能恢復。對于固定螺釘數量的要求，多數學者推薦至少2枚松質骨螺釘或空心拉力螺釘固定。Ostemann等[8]臨床研究認為至少使用2枚螺釘才能保證旋轉穩定性，一般選擇直徑6.5 mm螺釘。Hak等[9]研究顯示6.5 mm螺釘固定強度優于直徑3.5mm螺釘，至少2枚3.5 mm螺釘的固定強度才能得到1枚直徑6.5 mm螺釘的固定強度，一般認為螺釘由后向前固定的強度優于由前向后。但本組中我們選擇松質骨螺釘由前向后固定，術后并未出現固定不穩，這可能與我們選擇的病例數較少有關，有待于進一步研究。

近來有較多文獻報道使用側方支持鋼板和后方抗滑動鋼板固定。李興華等[10]采用側方支持鋼板治療Hoffa骨折5髁，他認為側方鋼板聯合多枚螺釘從外側固定，明顯增強了固定強度，術后不需要石膏固定，可早期負重功能鍛煉。馬獻忠等[11]認為后路空心加壓螺釘配合抗滑動鋼板治療LetenneurⅠ型Hoffa骨折具有固定牢固可靠、骨折愈合率高和早期功能鍛煉的優點。本組中我們使用側方支持鋼板聯合螺釘固定，術后未出現固定失敗，骨折均得到骨性愈合。可見鋼板固定同樣適用于Hoffa骨折的治療。

綜上所述，多枚螺釘固定或側方鋼板聯合螺釘固定治療Hoffa骨折具有固定牢固可靠的優點。但由于臨床觀察的病例較少，尚需進一步研究。

[1]Letenneur J,Labour PE,Rogez JM,et al.Hoffa's fractures:report of 20 cases[J].Ann Chir,1987,32:213-219.

[2]Lewis SL,Pozo JL,Muirhead-Allwood WF.Coronal fractures of the lateral femoral condyle[J].J Bone Joint Surg(Br),1989,71: 118-120.

[3]楊 濤,王秋根,沈洪興,等.Hoffa骨折的治療[J].中華骨科雜志, 2005,25(6):379-381.

[4]Liebergall M,Wilber JH,Mosheiff R,et al.Gerdy's tubercle osteotomy for the treatment of coronal fractures of the lateral femoral condyle[J].J Orthop Trauma,2000,14:214-215.

[5]時宏富,蔡賢華,汪國棟,等.股骨髁冠狀面骨折的分型與治療[J].中華創傷骨科雜志,2007,2:118-121.

[6] Calmet J,Mellado JM,Forcada IL,et al.Open bicondylar Hoffa fracture associated with extensormechanism injury[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2004,5:323-325.

[7]Manfredini M,Gildone A,Ferrante R,et al.Unicondylar femoral fractures:therapeutic strategy and long-term results:a review of 23 patients[J].Acta Orthop Belg,2001,2:132-138.

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[10]李興華,劉亞波.Hoffa骨折的治療[J].中華創傷骨科雜志,2011, 13(7):620-625.

[11]馬獻忠,米豫飛,常守亞.后路空心加壓螺釘結合抗滑動鋼板內固定治療LetenneurⅠ型Hoffa骨折[J].中華創傷骨科雜志,2011,13 (7):686-687.

Surgical treatment of Hoffa fracture.

HE Jian-fei,JIANG Shi-ping,WANG Jian-yun,TANG Min.The Second Department of Surgery,Hospital of Guangdong General Command of Border Defense of Armed Police,Shenzhen 518029, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the treatment of Hoffa fracture and the clinical efficacy.MethodsThirteen patients(16 condyles)treated in out hospital from February 2009 to September 2011 were enrolled in this study. According to Letenneur's classification,there were 9 condyles of typeⅠ,4 condyles of typeⅡ,9 condyles of typeⅢ.Eight patients(11 condyles)were treated with cancellous screws,and five patients(five condyles)were treated with condylar buttress plate.ResultsAll the patients were followed up for an average of(16.4±3.27)months(11 to 26 months).During the follow-up,all the patients obtained bony union.According to Letenneur's functional assessment system,8 were evaluated as excellent or good,3 poor and 2 bad.ConclusionIt is effective and stable to treat Hoffa fracture with screws or condylar buttress plate.

Hoffa fracture;Surgical treatment;Screws;Ondylar buttress plate

R687.3

A

1003—6350（2012）17—054—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.17.025

何健飛(1965—)，男，浙江省常山市人，副主任醫師，本科。

2012-04-01)

·臨床經驗·