德國醫療保險制度對我國的啟示

■翁玉虎

社會醫療保險是指以立法形式通過強制性的規范或自愿的契約，在一定區域的一定人群中籌集醫療保險基金，并由該人群的每一成員公平分擔，對由于疾病引起的純粹以補償醫療費用為目的存在的險種 （趙曼，2005）。德國是世界上最早實現社會醫療保險的國家，經過一百多年的發展與改革，其經驗已相對成熟，對于我國醫療保險制度的改革，有重要的借鑒意義。

一、德國醫療保險制度

（一）德國醫療保險制度的概況

德國醫療保險制度主要由法定醫療保險和私人醫療保險兩大體系共同構成，其中前者為主，后者為輔，前者涵蓋的范圍非常廣泛，包括預防、醫療、藥品、康復等。除了公務員和自由職業者等人群外，凡是收入低于法定界限（2011年為年收入49500歐元）的德國公民必須投保法定醫療保險，沒有收入來源的家屬可以免費共同保險，繳費率為15.5%，由雇主和雇員各承擔7.3%和8.2%，患者不論繳費多少都可享受同等的醫療待遇。后者提供的醫療服務要比前者更為全面，繳費比例由私人保險機構決定。德國公民可以根據自己的收入和偏好，選擇適合自己的醫療保險體系。目前，德國擁有法定醫療保險公司600余家，覆蓋德國人口的近90%，加上覆蓋德國人口9%的私人醫療保險機構，99%的德國公民基本上都能享受到醫療保障。

（二）德國醫療保險制度的主要改革法案

19世紀80年代，俾斯麥當政下的德國政府相繼頒布了 《疾病社會保險法》、《意外災難保險法》、《老年與殘疾保障法》，標志著德國社會保障制度的誕生。20世紀70年代以來，特別是90年代東西德統一之后，為了解決參保人數的大幅增加、保險費入不敷出的矛盾，德國政府相繼出臺了一系列法案進行改革并取得了一定成效，見表1。

將醫療保險的覆蓋范圍擴展到全部人口；成立法定醫療保險機構聯合會；統一保費，建立聯邦健康基金；制定風險結構補償計劃；規定法定和私人保險公司必須提供面向所有參保人的基本醫療保險合同，改革醫生薪酬模式。

（三）德國醫療保險制度的主要特點

1、政府主導，法律規范。德國作為強制性社會保險模式的代表，政府在醫療保險上發揮主導作用主要表現在兩個方面：一是政府利用法律強制有參保義務的人參保，并出資幫助無力參保的特殊群體（如大學生、殘疾人、失業者等）參保；二是政府對于醫療保險機構采取自主管理，鼓勵競爭的模式，雖然不參與其具體事務，但是始終堅持以法律為依據解決醫療保險問題。表1可以反映出德國政府針對不同時期不同問題，不斷地制定相應的法律法規，并且監督執法，完善其醫療保險制度。

2、覆蓋范圍廣，較好的公平性。首先，在德國參保人不論繳費多少，都有享受同等醫療待遇的權力，對于沒有工作的參保人家屬和子女，不必繳納額外的保險費就可以自動納入到醫療保險的范圍；其次，德國的診所、醫院、設備等資源分布合理，城鄉之間差距不大，參保人就近就可享受到同質的醫療服務；而且德國的醫療保險的范圍非常廣泛，預防、診斷、康復幾乎全程覆蓋，較好地體現了其社會醫療保險的公平性。

表1 1992—2007年德國醫療保險主要法案（徐寧，湯小賓，2011）

3、醫藥分開。德國作為最早實行醫藥分開制度的國家之一，其中84%的藥品通過藥店銷售，其中70%為處方藥和可報銷的非處方藥，14%為不能報銷的非處方藥；16%的藥品由超市銷售，醫院可以銷售的藥品就微乎其微了，這就避免了醫生亂開大處方，從源頭上切斷了以藥養醫。

4、競爭原則和自由選擇權。在德國社會醫療保險體系中，醫療保險機構和醫療機構均是自主經營和自負盈虧的，參保人可以自由選擇，這就加速刺激了參保機構和醫療機構的競爭，提高了服務水平，也使醫療保險資源的利用更為合理。

二、我國醫療保險制度的主要問題

（一）政府定位不明確

政府定位不明確主要表現在三個方面：一是由于我國醫療監管體系不健全，政府的醫療監管部門與公立醫院關系過于密切，導致其沒有盡到監管和約束醫療機構行為的責任；二是政府擁有公立醫療機構的包括人事、財務、基建等一系列權利，直接干預了醫療機構內部正常的運營和管理；三是在政府控制大部分醫療資源的情況下，對于公立醫療機構持保護態度，變相阻礙了其他所有制形式醫療機構進入醫療保險領域，降低了醫療保險領域的運行效率（胡宏偉,鄧大松，2008）。

（二）法律體系不健全

不僅僅是德國，很多國家的醫療保險制度都是先立法后付諸實踐。我國雖然在2011年7月1日實行了 《中華人民共和國社會保險法》，但是對于醫療保險的規定并不詳細，三種醫保模式（城鎮職工、城鎮居民、新農合）也沒有上升到法律的層次，醫療保險的法律體系很不健全。

（三）政府衛生費用支出低，城鄉投入差別大

根據《中國衛生統計年鑒2010》的統計顯示，2007年德國衛生總費用占GDP的10.4%，我國只有4.5%，政府衛生費用上我國的支出也一直不高，2009也只有27.2%，德國在2007年的時候就已經達到76.9%，遠遠高于我國同期水平，政府衛生費用支出低也直接導致了老百姓看病貴的問題。而從2001年到2005年，政府衛生支出在城鄉之間嚴重不均，從2006年開始，由于政府對于農村的衛生投入加大，城鄉比開始由2006年的3.1下降到2008年的2.4。

（四）基層醫療資源缺失

德國醫療資源分布合理，患者可以就近就醫。根據 《中國衛生統計年鑒2011》的資料顯示，從 2009-2010年，我國基層社區醫療機構診療服務呈現負增長，三級醫院就診量的增長明顯高于一、二級醫院，跟目前基層醫療資源不足、所能提供的醫療項目有限有關，而基層醫務人員的服務水平也阻礙了患者順利選擇社區醫療機構就醫。

三、完善我國醫療保險制度的對策

（一）明確政府的責任

第一，由于政府在醫療衛生領域負有不可推卸的責任，因而必須擔當主導責任，以確保基本醫療保障的公益性；第二，強化政府在規劃、管理、監督等環節的政府職能；第三，充分發揮市場作用，在參保方式和就醫方式等方面給予自由選擇權（胡宏偉,鄧大松，2008）；最后，政府還需要認識到醫療的特殊性，正確處理好其與市場在醫療保險制度中的關系。

（二）加緊制定醫療保險相關法律

政府應盡快出臺專門有關醫療保險的法律法規，界定公共醫療機構權利和義務，使醫療保險的管理有法可依，保障醫療保險制度的順利實施。

（三）加大財政投入，逐步減小城鄉差別

首先，我國應加大財政對于醫療衛生事業的投入；其次，政府可以通過財政預算補貼城鄉民眾參加公立的醫療保障體系，推動醫療保險的全面覆蓋（顧昕，2010）；最后，政府應繼續加大對農村衛生的支出，改善農村的醫療衛生條件，作為一個農業人口大國，應首先確保滿足所有人的基本健康需要。

（四）控制醫藥費用增長

目前來說，雖然以藥養醫改革是個長期而艱巨的過程，但是筆者認為可以將醫生的基本工資按職稱標準大幅提高，其績效工資按工作時長和接診病人數量計算；而醫院藥房可以進行公司化經營，直接從藥廠招標，在藥品包裝上注明建議零售價，從而切斷中間經銷商的利益，這樣既可以降低醫藥費，又可以控制過度診療，即使提高掛號費用，受益者還是老百姓。

（五）加快社區衛生建設，重視培養基層醫療人才

在基層衛生建設上，政府可以采取以下兩點措施：

第一，加大對基層醫療衛生的投入，加強基層醫療機構的基礎設施建設，充分發揮基層醫療在我國醫療保險中的作用；第二，鼓勵患者選擇社區醫療機構就醫，可以適當給予患者基層就醫的優惠政策，緩解大醫院的壓力。★