硬膜外注射右美托咪定用于麻醉鎮痛的效果觀察

孫大新 王鐵英

羅哌卡因是第一個純左旋體長效酰胺類局部麻醉藥，具有低心臟毒性、低神經毒性、快速恢復運動功能等特點，常用于術后鎮痛[1-2]。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能激動劑常用于術前用藥和作為全身麻醉的輔助。它可以減少阿片類藥物和吸入性麻醉藥的用量。近來研究表明，椎管內注射α2受體激動劑能產生軀體和內臟疼痛的鎮痛作用[3]。本研究探討硬膜外注射右美托咪定對羅哌卡因鎮痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年10月～2012年6月，選擇我院擇期行下肢大隱靜脈抽剝術的手術患者80例（ASAΙ～Π級），手術時間均在2h以內。有椎管內麻醉禁忌，藥物過敏的患者，心臟傳導阻滯和高血壓等基礎疾病的患者被排除。所有患者隨機分為D組和R組。D組為右美托咪定組，R組為生理鹽水對照組。患者的一般情況見表1。D組男19例，女21例；年齡（42±6）歲；身高（169±10）cm，ASAΙ級32例，Π級8例，體重（53±8）kg。D組男17例，女23例；年齡（40±5）歲；身高（170±13）cm，ASAΙ級30例，Π級10例，體重（54±9）kg。兩組患者的年齡、身高、體重、性別比和ASA分級等一般狀況差異無統計學意義。

1.2 方法 術前均肌內注射咪達唑侖2mg，并于麻醉開始前開放靜脈，輸注乳酸林格液體15mL/kg。監測血壓，脈搏血氧飽和度和心電圖。

麻醉方法：常規選擇L2～L3間隙進行硬膜外穿刺，穿刺針斜口指向骶側，給予2%利多卡因3mL實驗劑量，確認穿刺成功后，R組給予15mL 0.5%羅哌卡因+1mL生理鹽水，D組給予15mL 0.5%羅哌卡因+50μg右美托咪定用1mL生理鹽水稀釋。緩慢給藥，注藥時間超過1min。麻醉成功后，患者取仰臥位，面罩給氧，當收縮壓下降30%時給予多巴胺維持血壓，心率低于50次/min時，給予阿托品升高心率。

1.3 觀察指標 記錄麻醉充分的時間（T1），即感覺阻滯達到最高平面且固定的時間；麻醉維持時間(T2)，即麻醉充分至感覺平面開始消退的時間；感覺平面退至S2的時間（T3)；以及鎮痛時間（T4），即首次注射鎮痛藥的時間。同時記錄T1至T3期間不良反應的發生情況，如惡心，寒戰，呼吸抑制，心動過緩和低血壓的發生率。疼痛評分采用視覺模擬疼痛評分（VAS評分）：0分為無痛，10分為劇痛(3分以下為優，3～5分為良，5分以上為差)。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件。計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者T1無明顯差異；與R組比較，D組T2、T3以及T4均明顯延長（P<0.05)；D組VAS評分明顯低于R組（P<0.05)，見表1。D組惡心1例，心動過緩2例，低血壓2例，寒戰0例，呼吸抑制0例；R組惡心2例，心動過緩0例，低血壓1例，寒戰1例，呼吸抑制0例。兩組患者麻醉期間的不良反應惡心、寒戰、呼吸抑制、心動過緩和低血壓的發生率無明顯差異。

表1 兩組患者麻醉效果及VAS評分的比較(n=40，)

表1 兩組患者麻醉效果及VAS評分的比較(n=40，)

注：與R組比較，aP<0.05

組別 T1(min) T2(min) T3(min) T4(min) VAS評分（分）D組 11.3±1.6 124±14a 458±35a 476±25a 4.5±1.3a R組 11.7±1.2 68±13 244±30 254±34 6.9±2.3

3 討論

目前下肢大隱靜脈曲張患者的手術治療一般采用硬膜外阻滯的麻醉方法。因對肌松要求不高等特點，選擇安全有效的麻醉劑進行麻醉顯得十分重要。羅哌卡因作為新型長效酰胺類局部麻醉藥，其脂溶性較其他同類局部麻醉藥大，對心臟的傳導和興奮抑制作用較弱，具有良好的感覺運動分離特性，尤以低濃度時明顯[4]，非常適用于下肢手術的硬膜外麻醉。

右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素能受體激動藥，與α2腎上腺素能受體結合的親和力是可樂定的7～8倍，通過作用于中樞神經系統藍斑的α2腎上腺能受體[5]，進而激活突觸后受體，降低交感活性，產生鎮靜效應，一般用于全身麻醉的靜脈輔助用藥。目前的動物研究表明，蛛網膜下注射右美托咪定在2.5～100μg的劑量范圍內，沒有任何神經功能障礙。在人類研究使用硬膜外注射右美托咪定沒有任何神經功能缺損的報告，已有研究顯示，布比卡因復合右美托咪定可安全用于蛛網膜下隙阻滯[6-7]。

本研究采用0.5%羅哌卡因復合右美托咪定進行硬膜外阻滯，可達到良好的麻醉效果。右美托咪定組（D組）在麻醉充分時間、維持時間及鎮痛時間均比對照組(R組）長，且視覺模擬疼痛評分較低，說明右美托咪定可增加羅哌卡因的阻滯時間，加強其鎮痛作用，且不增加麻醉的不良反應。這可能與腎上腺素能受體激動藥的藥理學作用有關。硬膜外應用α2腎上腺素受體激動劑可興奮脊髓背角α2受體，抑制廣動神經元和原位P物質及其他傷害感受性肽類釋放產生鎮痛作用。

總之，硬膜外注射右美托咪定能延長羅哌卡因的麻醉阻滯時間，且不增加不良反應。羅哌卡因復合右美托咪定可安全用于硬膜外阻滯，且增強鎮痛效果和時間，為臨床下肢手術的麻醉提供新方法。

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[2]謝其毅，吳克宏.舒芬太尼復合羅哌卡因用于術后硬膜外病人自控鎮痛[J].當代醫學，2011，17（9）：142.

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[4]王剛.低濃度羅哌卡因用于腰大肌肌溝阻滯治療坐骨神經痛的療效觀察[J].中國醫藥指南,2011，9(8):99-101.

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