缺血性心血管病預測模型對中青年2型糖尿病患者心血管事件的預測價值

王曉梅，金 濤，周 晶，俞淑靜，楊傳梅

(棗莊市立醫(yī)院，山東棗莊277102)

近年來，2型糖尿病(T2DM)已成為嚴重威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題，尤其是中青年人群的T2DM發(fā)病率逐漸增加。因糖尿病(DM)的主要后果是心血管疾病(CVD)，故評估DM患者CVD絕對危險并進行有效的防治具有重要意義。根據我國“十五”攻關“冠心病和腦卒中綜合危險度評估及干預方案的研究”課題組建立的缺血性心血管病(ICVD)10年發(fā)病危險度評估表［1］，我們對182例中青年T2DM患者的CVD危險性進行評分，以探討ICVD預測模型對T2DM患者心血管事件的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1～10月在我院內分泌科門診及住院的182例T2DM患者，男98例、女84例，年齡35～59歲，均符合1999年WHO制定的T2DM診斷標準。排除合并心腦血管疾病、腫瘤、感染、腎功能不全、其他系統(tǒng)性疾病，以及有嚴重DM急性代謝并發(fā)癥者。

1.2 方法

1.2.1 病情評估 患者入院或門診就診24～72 h進行病情評估，由專科醫(yī)生詢問、評估，內容包括一般人口學資料、吸煙飲酒史、健康狀況、心血管病家族史、服藥史、體力活動情況、工作情況、遺傳病史等。同時進行身高、體質量、腰圍、臀圍、體質量指數(BMI)、血壓檢測。

1.2.2 生化指標檢測 抽取患者空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、血脂;德國德靈公司BN-100全自動蛋白生化分析儀、免疫速率散射比濁法檢測血清C反應蛋白(CRP);收集過夜8 h尿5 mL，采用羅氏RoChe E170全自動電化學發(fā)光分析儀檢測尿微量白蛋白，計算尿白蛋白排泄率(UAER)。

1.2.3 頸動脈彩超檢查 采用美國GE公司生產的VIVID7全數字彩色多普勒超聲診斷儀，測量患者的頸動脈內膜—中層厚度(IMT)。采用血管超寬頻探頭，探頭頻率5～10 MHz，掃描患者的雙側頸動脈。用二維圖像觀察其血管壁內膜、內徑，以及有無增厚、斑塊，是否造成狹窄。IMT定義為血管腔—內膜交界面至外膜上層之間的距離。測量頸總動脈壁IMT的最厚處及其距近心1 cm、遠心1 cm 3點，取其平均值為患者的IMT值。頸動脈粥樣硬化界定:①頸動脈正常:IMT＜1.0 mm，且無斑塊;②頸總動脈內膜增厚:1.0 mm≤IMT＜1.3 mm，局限性血管腔突出者IMT≥1.3 mm;突出定義為斑塊，IMT增厚和(或)斑塊形成判定為頸動脈粥樣硬化。

1.2.4 ICVD危險評分 根據我國“十五”攻關“冠心病和腦卒中綜合危險度評估及干預方案的研究”課題組建立的ICVD 10年發(fā)病危險度評估表［1］，對患者干預前后進行ICVD危險評分，計算其10年ICVD發(fā)病風險。ICVD 10年發(fā)病危險度評估表見表1、2。

各危險因素分層:①年齡:5歲一個年齡組。②BMI:根據中國肥胖問題工作組提出的我國成人超重和肥胖標準，將BMI分為正常(BMI＜24 kg/m2)、超重(24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2)和肥胖(BMI≥28 kg/m2)。③吸煙:吸煙者定義為每天至少吸1支，且連續(xù)吸煙≥1年。④SBP:根據SBP水平分為 ＜120、＜130、＜140、＜160、＜180、≥180 mmHg 6組。⑤TC:根據國家“九五”攻關研究結果［2］，TC的適宜水平為3.64～5.20 mmol/L;故將TC分為 ＜5.20 mmol/L、≥5.20 mmol/L組。⑥DM:根據1999年WHO制定的DM診斷標準，分是否患有DM。

表1 ICVD 10年發(fā)病危險度評估表(男)

表2 ICVD 10年發(fā)病危險度評估表(女)

1.2.5 分組 根據ICVD 10年危險是否大于5%，將182例患者分為兩組，比較兩組心血管危險指標(包括CRP、UAER、頸動脈IMT、頸動脈粥樣硬化發(fā)生情況等)。

1.2.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料用s表示，組間比較用t檢驗。P≤為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ICVD危險分組 182例患者中，ICVD危險＜5%組164例，≥5%組18例。

2.2 兩組心血管危險指標比較 ICVD≥5%組的UAER、CRP、頸動脈IMT、頸動脈粥樣硬化發(fā)生率明顯高于ICVD危險＜5%組(P＜0.05或＜0.01)。見表3。

表3 兩組心血管危險指標比較

3 討論

CVD的絕對危險評估是采用前瞻性研究建立的數學模型，評估一定時間內發(fā)生心血管事件的統(tǒng)計概率［3］。理想的評估模型可直接作為臨床干預標準，確定需要強化治療的患者。從疾病危險性及治療收益兩方面考慮，危險性越高，患者的治療收益越大［4］。因此，準確評估個體發(fā)病危險有較大的臨床價值。

美國NCEP-ATPⅢ提出，應用Framingham模型評估普通人群10年冠心病的絕對危險，以確定需要強化治療的人群，減少CVD事件［4］。歐洲等其他國家也提出和制定了本國的冠心病危險度評估工具。由于我國人群CVD的疾病譜和危險因素流行特征與西方發(fā)達國家有明顯不同，故上述CVD事件危險度評估工具不適用于中國人群。為此，國家“十五”科技攻關設立了“冠心病和腦卒中綜合危險度評估及干預方案的研究”課題，在過去近20年工作基礎上，采用數學模型擬合方法，結合臨床情況和我國人群危險因素分布特征，建立了ICVD 10年發(fā)病危險度評估表。ICVD模型包括心、腦血管兩方面事件的綜合評估［1，5，6］。上述兩個評估模型主要用于普通人群研究，但其對于臨床患者的適用性如何，能否用于T2DM患者的CVD危險性評估，尚不清楚。本研究將ICVD預測模型用于T2DM人群研究，對T2DM患者的心血管事件危險性進行評分，評估其ICVD 10年發(fā)病的絕對危險。

近年來，CRP在心血管疾病中的作用日益受到重視。目前研究認為，動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病，高血壓、高血糖、吸煙等高危因素均可造成血管內皮細胞損傷，促進氧化及巨噬細胞吸收LDL-C，形成脂質條紋，通過一系列反應形成動脈粥樣硬化。目前認為，CRP是與動脈粥樣硬化關系最密切的炎癥標志物，其可作為心血管疾病的預示因子用于預測心血管事件的發(fā)生率和病死率［7］。CRP與脂蛋白、同型半胱氨酸等炎性標志物相比，其預測心血管事件的能力最強［8］。國內外大量臨床研究顯示，T2DM患者出現(xiàn)微量白蛋白尿后，不但其腎病容易進展，逐漸出現(xiàn)蛋白尿及腎功能損害;而且心血管并發(fā)癥明顯增多，可增加患者發(fā)生心血管事件，使病死率升高。因此，微量白蛋白尿已廣泛用作T2DM患者心腦血管并發(fā)癥的預測指標。

隨著超聲設備的改善和圖像質量提高，超聲診斷頸動脈的結構和功能常被作為判斷外周大血管AS的有用指標［9，10］。頸動脈IMT增厚和血管壁斑塊形成已成為評價頸動脈結構和功能的主要指標。國內外多項研究證實，頸動脈粥樣硬化與缺血性心腦血管病密切相關，隨著頸動脈粥樣硬化程度升高，冠狀動脈狹窄的發(fā)生率升高，冠脈病變支數增多，血管狹窄程度嚴重。

綜上考慮，本研究選取CRP、UAER、頸動脈IMT、頸動脈粥樣硬化發(fā)生率作為評估T2DM患者CVD風險的指標，以驗證ICVD預測模型對T2DM患者心血管事件的預測價值。結果顯示，ICVD危險≥5%患者的CRP、UAER、頸動脈IMT、頸動脈粥樣硬化發(fā)生率均明顯高于ICVD危險＜5%者;說明ICVD預測模型評估的絕對風險越高，發(fā)生動脈粥樣硬化的程度越重。提示ICVD預測模型對T2DM患者的心血管事件有較好的預測價值。

總之，本研究顯示ICVD預測模型能簡單有效地預測中青年T2DM患者心血管事件發(fā)生的絕對風險，其臨床操作性強，對ICVD評分較高的T2DM患者，應盡早采取相應措施，以干預其心血管事件發(fā)生。因本研究樣本量、設計周密性等還存在欠缺，故客觀評價ICVD預測模型對T2DM患者心血管事件的預測價值，還需臨床不斷探索與完善。

［1］國家“十五”攻關課題組.國人缺血性心血管病發(fā)病危險的評估方法及簡易評估工具的開發(fā)研究［J］中華心血管病雜志，2003，31(12):893-901.

［2］國家“九五”科技攻關課題協(xié)作組.我國心血管病發(fā)病趨勢預測及21世紀預防策略的研究［J］.醫(yī)學研究通訊，2003，32(1):2-5.

［3］“八五”國家科技攻關課題組.中國35～64歲人群心血管病危險因素與發(fā)病危險評估模型的前瞻性研究［J］中華心血管病雜志，2003，31(12):902.

［4］Expert Panel on Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.Executive summary of the third report of the national cholesterol education program(NCEP)expert panel on detection，evaluation，and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panelⅢ)［J］.JAMA，2001，285(19):2486-2497.

［5］D'Agostino RB，Grundy S，Sullivan LM，et al.Validation of the framingham coronary heart disease prediction scores:results of multiple ethnic groups investigation［J］.JAMA，2001，286(2):180-187.

［6］Wilson PWF，D'Agostino RB，Levy D，et al.Prediction of coronary heart disease using risk factor categories［J］.Circulation，1998，97 (18):1837-1847.

［7］Mendall MA，Patel P，Ballam L，et al.C-reactive protein and its relation to cardiovascular risk factors:a population based cross section study［J］.BMJ，1996，312(7038):1061-1065.

［8］李建勇，胡大一.CRP與心血管疾病［J］.中國心血管雜志，2005，3(5):388.

［9］Bots ML，Hoes AW，Koudstaal PJ，et al.Common carotid intimamedia thickness and risk of stroke and myocardial infarction:the rotterdam study［J］.Circulation，1997，96(5):1432-1437.

［10］Bots ML，Hoes AW，Hofman A，et al.Cross-sectionally assessed carotid intima-media thickness relates to long-term risk of stroke，coronary heart disease and death as estimated by available risk functions［J］.J Intern Med，1999，245(3):269-276.