不同評估標準在血管性認知障礙中的應用比較

韓 穎，史 欣，劉青蕊，李來有

(河北醫科大學第四醫院，石家莊050011)

血管性認知障礙(VCI)是由各種腦血管疾病引起腦功能障礙而導致的獲得性認知障礙綜合征。隨著人口老齡化，VCI發病率逐漸增高，嚴重影響老年人的生活質量。流行病學調查發現，≥75歲人群單純或合并VCI的認知障礙患者總數超過阿爾茨海默癥(AD)。目前，VCI雖是惟一可防治的癡呆，但其認知障礙的判定尚缺乏公認的客觀、量化指標。以往常用簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)評估VCI患者的認知功能，近年發現蒙特利爾認知評估量表(MoCA)早期篩查VCI更具價值，事件相關電位(ERP)-P300在VCI早期篩查中有獨特優勢。目前，對3種評估方法在VCI中的應用比較研究較少。本研究觀察了不同程度VCI患者的MMSE、MoCA、P300變化，旨在為VCI的早期診治提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年11月～2011年12月我院門診及住院腦血管病患者150例，男90例、女60例，年齡60～80(68.9±10.3)歲;均有血管危險因素或腦血管事件，1年內有腦血管病影像學證據，臨床神經功能缺損程度評分(CSS)＜18分，Hachinski缺血指數量表(HIS)評分≥7分，其視覺和聽覺分辨力可接受神經心理學測試。排除標準:腦血管病以外的腦部疾病、神經系統變性疾病;AD、帕金森病、路易體癡呆、肝腎及其他系統疾病或貧血、營養不良等造成的認知功能損害;意識障礙、重度神經功能缺損、生活不能自理、嚴重癡呆;既往2年內患抑郁癥;漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥12分或符合《精神疾病診斷與統計手冊-Ⅳ》診斷標準的其他精神疾病;因聽力、視力、語言能力損害不能完成量表及事件相關電位測試;2年內有酒精、藥物濫用或依賴史;30 d內使用藥物療法(包括中樞性β受體阻滯劑、抗帕金森病藥物、神經鎮靜藥、麻醉性鎮痛劑、苯二氮類、巴比妥類藥物、短效抗焦慮劑或鎮靜性睡眠激素、有明顯膽堿能或抗膽堿能副作用的藥物、抗癲癇藥、華法林、多種維生素等);其他原因引起的假性癡呆。根據患者有無認知功能主訴或代訴及MMSE評分，分為認知功能正常50例(NCI組)，無認知障礙主訴或代訴，MMSE評分正常;無癡呆的VCI 50例(VCIND組)，有認知障礙主訴或代訴，MMSE評分正常;血管性癡呆(VD)50例(VD組)，有認知障礙主訴或代訴，MMSE評分異常。3組性別、年齡及文化程度比較無統計學差異。

1.2 檢測方法 3組均行MoCA、P300檢查。所有量表(包括CSS、HIS、HAMD、MMSE、MoCA)均由受過統一培訓的神經內科醫師完成，ERP檢查由神經內科電生理室技術人員與神經內科醫師共同完成，最終診斷由具有神經內科高級職稱的醫生及電生理技術人員組成的診斷小組共同完成。①量表檢查:采用統一調查表和標準化調查用語，在安靜環境下對患者進行各量表測試，兩量表測試時間至少相差1 h。②ERP檢查:采用丹麥KEYPOINT-4肌電誘發電位儀，帶寬0.02～30.00 Hz，電極為盤狀電極，按國際腦電圖學會10/20系統放置。檢查時患者清醒、放松、閉目、注意力集中，采用聽覺“靶—非靶序列”刺激雙耳，靶頻率2 kHz，隨機出現占20%;患者聽到此種靶刺激聲音后立即按下手柄上的紅色按鈕，非靶刺激1 kHz，占80%。聲音強度在主觀聽閾基礎上加60 dB，測量P300潛伏期及波幅。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件，計量資料以s表示，組間比較用方差齊性檢驗，方差齊用方差分析，方差不齊用非參數秩和檢驗，兩兩比較用q檢驗;計數資料比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組各檢測指標陽性率比較 見表1。各檢測指標陽性標準:MMSE總分30分，根據患者文化程度，文盲＜17分、小學＜20分、中學或以上＜24分為陽性，分入VD組。MoCA總分30分，根據受教育年限，＜12年＜25分或＞12年＜26分為陽性。P300潛伏期以大于NCI組+2 s為陽性;P300波幅小于NCI組－s為陽性。表1提示，MMSE雖能全部檢出VD患者，但不能檢出VCIND患者。MoCA在NCI組易出現假陽性，在VCIND組出現少數假陰性。P300潛伏期在NCI組無假陽性出現，隨認知障礙程度的加深，陽性檢出率逐漸增高;而VCIND組出現少數假陰性。P300波幅隨認知障礙程度加深，陽性檢出率逐漸增高，但在VCIND、VD組中出現假陰性較多。

表13 組各檢測指標陽性率比較［例(%)］

2.2 3組各檢測指標結果比較 見表2。

表23 組各檢測指標結果比較(s)

表23 組各檢測指標結果比較(s)

注:與NCI組比較，*P＜0.01;與VCIND組比較，#P＜0.01

組別 n MMSE(分) MoCA(分)P300潛伏期(ms) 波幅(μV) NCI組 50 28.66±1.32 27.05±2.83 330.85±11.60 6.35±2.10 VCIND組50 25.05±2.86 22.73±1.86* 370.97±15.86* 5.26±2.03* VD組 50 18.60±2.89*#16.06±2.91*#428.46±20.96*#4.08±2.88*#

3 討論

VCI是目前惟一可早期干預并改善預后的癡呆，因其發病機制、病理生理特點呈現多樣、個體化，故給其診斷、治療和評估造成很大困難。目前，對VCI程度判定尚缺乏公認的客觀、量化指標，尤其是缺乏神經心理學評分和電生理檢查在不同程度VCI中的診斷價值比較。VCI概念涵蓋所有血管源性認知損害，為了界定有認知功能損害但不符合癡呆診斷標準的腦血管病患者，研究者提出了VCIND概念并得到廣泛認同［1～3］。流行病學調查顯示，老年人VCIND發病率幾乎是VD的2倍，卒中后患者發病率更高。研究認為，VCI是異質性臨床疾病實體，VCIND、VD是其亞型，不同卒中亞型有不同的血管病理生理過程［4］。目前，診斷癡呆受AD影響較大，片面強調記憶損害;VCI患者因腦組織損害部位和程度不同，其神經心理學表現個體差異較大，注意、執行、語言、空間、記憶、學習能力均有不同程度損害，其最早、突出的是執行功能和注意損害。研究表明，VCIND患者執行功能損害可能由增強的運動皮層易化引起［4］。因此，診斷VCI應強調任何認知域損害都重要，過分強調額葉和皮質下功能損害可造成VCI診斷偏差，延誤治療［2，5］;且卒中患者的認知障礙(特別是執行功能和視空間障礙)與預后不良有關［6］。目前，VCI的認知功能評價多采用神經心理量表，有語言、運動能力障礙的腦血管病患者行此類量表檢查易出現偏差;較敏感的量表可提高檢查的假陽性率。本研究發現，MoCA雖可檢出大部分VCIND患者，但仍有少數NCI患者呈假陽性。

MMSE是目前應用時間最長、最普及的認知功能檢測量表，但由于其設置時以AD診斷為標準，評定VD的特異性較高，對VCIND敏感性偏低，故不適于VCI篩查［7］。本研究顯示，MMSE正常而有認知障礙的VCIND患者，多數MoCA、P300潛伏期異常，與文獻報道［7］相符。Stephan等［3］發現，MoCA可彌補MMSE在執行功能障礙檢測中的不足，篩查出更多輕、中度認知功能損害患者，故成為VCI研究中最常用的認知功能檢測量表，尤其適用于VCIND患者。本研究結果與其報道一致。

P300是ERP的內源性成分，是可量化的電生理指標，可客觀敏感地反映認知功能，顯示認知功能障礙程度［8］。P300潛伏期反映神經細胞對刺激的反應能力和神經傳導速度，國外研究發現，某些卒中患者即使沒有相關癥狀，其P300潛伏期仍顯示與正常對照有顯著統計學差異［9］。本研究發現，P300潛伏期對VCI較敏感，與MoCA相當，可能與VCI的發病機制有關。P300波幅反映大腦進行工作時參與的神經細胞數量，腦血管病患者的腦容量及腦萎縮程度決定其波幅高低。本研究顯示，P300波幅在VCI中的假陰性率過高，不能作為VCI的診斷依據。國外有研究將P300作為認知障礙治療監測的依據［8］。本研究顯示，MoCA、P300均隨認知障礙程度逐漸加深。與需要主觀配合的神經心理學量表相比，P300的優勢在于不受文化程度限制，易合作、客觀性強，尤其適用于有神經功能障礙的腦血管病患者。但無論P300還是神經心理學評分量表，均需患者充分合作，嚴重VD患者不能完成量表及P300檢查，故無法進行認知功能判斷和監測，這是P300和神經心理學量表的不足之處。

總之，本研究顯示在VCI的篩查中，MoCA及P300潛伏期較MMSE和P300波幅更有意義。另外，MoCA及P300均隨認知障礙程度加深而改變，可作為認知障礙的監測指標。

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