基于誤差空間模型城鄉居民醫療保健消費影響因素的實證分析*

廈門大學計劃統計系(361005) 戴平生 李芳芳

健康需求的影響因素，在國內外衛生經濟學研究中是一類極受重視的話題。Grossman(1972)從理論上說明收入、年齡、教育等因素與健康需求間的關系〔1〕，并成為隨后許多實證研究中健康需求模型的基礎〔2－4〕。利用31個省、市、自治區(不含港澳臺)的宏觀截面數據同時對城鄉居民醫療保健支出的影響因素進行研究，對比分析兩者的差異，區別對待不同類型的消費者，是本文的基本出發點。

因素選取和數據處理

醫療保健支出是居民生活的八大類消費之一。從一般商品或服務的消費過程來看，通常消費價格是重要的影響因素。我們選擇各地區(省域)的門診病人次均醫藥費、出院病人人均醫藥費作為醫療保健類消費價格的代理變量;城鎮居民人均可支配收入和農村居民人均純收入，則分別作為城鄉居民醫療保健消費支付能力的代理變量;考慮到我國現階段醫療保健支出還具有一定的被動消費性質，平均受教育程度也是一個重要的影響因素;城鄉醫療保障制度的逐步建立和不斷完善，使醫療衛生服務在一定程度上更具有準公共品特征，因此各級政府的財政衛生費用支出對城鄉居民的醫療保健消費必然產生重要影響;此外醫療供給的便利程度也可能對城鄉居民的醫療保健支出產生影響，我們選擇每千人口醫院和衛生院床位數、每千人口衛生技術人員數作為城鄉居民醫療供給的代理變量。除了平均受教育年限、地區財政衛生支出(預算)的基礎數據取自2010年的《中國統計年鑒》外，其他數據直接取自2010年《中國衛生統計年鑒》。其中受教育年限按未上過學、小學、初中、高中和大專及以上5類人數分別用1、6、9、12和16加權平均。

城鄉居民醫療保健消費影響因素的計量分析

1.一般線性回歸模型

利用2009年31個省域的橫截面數據，用普通最小二乘法得出健康需求線性模型的參數估計(表1)。

人均可支配收入對醫療保健支出的影響方向為負，即在其他影響因素不變的情況下，可支配收入增加會帶來醫療健康支出的減少，這顯然違反了凱恩斯消費函數理論。

表1 2009年城鄉居民醫療保健消費影響因素的OLS估計

造成可支配收入作用方向異常的原因，通常存在兩種可能:一是部分解釋變量出現共線性，通過計算方差膨脹因子我們排除了這種可能;另一種則是誤差項無法滿足模型的經典假設，如存在異方差或截面數據存在空間自相關。

2.誤差空間自回歸模型

區域截面數據回歸中誤差項可能存在空間自相關現象〔5〕，通常是由于因變量或解釋變量存在空間自相關引起。林文芳通過計算全局Moran's I指數發現，我國城鄉居民的醫療保健消費都存在空間相關性，即醫療保健消費在相鄰省份間存在明顯的相互影響〔6〕。因此我們有必要對前面線性回歸的殘差進行異方差和空間自相關檢驗，利用Matlab7.2軟件運行相關程序，Breusch-Pagan檢驗表明兩個回歸方程的誤差項不存在異方差，但利用誤差空間自回歸模型(spatial error model)對回歸方程重新估計(省域間空間相鄰矩陣采用相鄰取1、其他為0的行標準化方式)，我們獲得了表2的結果。

表2 2009年城鄉居民醫療保健消費影響因素的SEM模型估計

參數估計的結果表明，城鎮居民健康需求模型由于考慮誤差的空間自相關性(從顯著性水平看，相關程度極高)，影響因素的解釋能力提高了近10個百分點，即擬合優度從0.7486提高到0.8468。

城鄉居民醫療保健消費影響因素的比較

1.醫藥費水平對健康需求的影響

門診病人次均醫藥費水平對城鄉居民消費支出的作用并不顯著，說明城鄉居民的醫療保健被動消費特征明顯。出院病人人均醫藥費對城鎮居民的醫療保健支出具有顯著影響，但對農村居民的作用并不明顯，可能是由于城鎮居民享有較好的醫療保障，住院費用可以通過個人賬戶與國家財政共同分攤，或從企事業單位獲得報銷補助，因此城鎮居民醫療保健支出相對較高;而農村居民的醫療保障正逐步建立，目前遠低于城鎮居民的水平，農村患者能不住院就盡量不住院，即使住院其費用也僅考慮滿足基本要求。

2.收入水平對健康需求的影響

城鎮居民人均可支配收入對醫療保健支出的作用不明顯，這一結果與聶聆、李斌研究的顯著正向影響不同;而農村居民人均純收入則對醫療保健消費產生了正向影響。消費要以一定的支付能力為基礎，通常認為收入水平越高醫療保健的消費意愿越強。醫療保健消費可能以生存型、享受型和發展型三種狀態出現，三種消費形態又與個人的生活水平和收入狀況有關。城鎮居民的醫療保健消費現已不僅僅停留在看病、治療康復等生存型消費，目前已逐步向輔助恢復體力精力、心理健康咨詢等享受、發展型消費延伸，但由于觀念、醫療供給等因素，這些健康需求仍然無法得到較好的滿足，使得城鎮居民不能進一步形成有效的健康消費。農村居民總體的收入水平目前仍遠低于城鎮居民，他們只能解決較基本的健康問題，因此收入水平對健康消費具有顯著的正向影響。從收入對醫療保健消費作用的系數估計看，農村居民高于城鎮居民是與尹希果等的結論一致。

3.受教育水平對健康需求的影響

受教育年限顯著影響城鄉居民的醫療保健消費，但對城鄉居民的作用方向是相反的，即較高的受教育水平有助于城鎮居民減少醫療保健費用的支出，而對農村居民則會增加醫療保健費用的支出。林相森、艾春榮的實證研究給出:相對于僅有小學畢業水平的人，更高教育水平的人更不容易患病。少患病的結果，就是減少個人的醫療費用支出。由于城鎮居民受教育程度明顯高于農村居民，隨著受教育水平的提高，城鎮居民的醫療保健知識更為普及，防病治病意識不斷增強，平時更為注意飲食、休閑、鍛煉，身心更為健康，因此教育有助于減少城鎮居民的醫療保健支出;廣大農村雖然近年來缺醫少藥的局面有了根本的改善，但由于經濟條件的制約，有病不知、有病不治的問題在很大程度上仍然存在，教育能夠從根本上改變這一狀況，提高農村居民醫療保健意識，盡可能避免農村因病致貧的問題，因而能夠促進農村醫療朝著積極、健康的方向發展。

4.財政衛生支出對健康需求的影響

由于城鄉醫療保障制度的逐步建立，財政衛生支出能夠直接減少城鎮居民的醫療保健支出;但由于歷史的原因，農村居民的醫療保障程度依然十分有限，財政政策更多地傾向于引導、鼓勵農村居民進行基本防病治病的醫療保健工作，因此財政衛生支出對農村居民的醫療保健支出表現為積極的正向影響。

5.醫療供給對健康需求的影響

差異無統計學意義的結果說明實證研究并不支持衛生技術人員對患者存在誘導需求的提法，盡管這種現象具有相當的代表性;同時這也表明目前我國衛生系統的醫療供給效率可能存在一定的問題。

政策建議

城鄉居民的醫療保健是最重要的民生問題之一。根據健康需求模型對城鄉居民醫療保健支出影響因素的分析，我們提出以下幾點建議:一是逐步理順醫療系統的收入分配和補償機制，從根本上解決“以藥養醫”的模式傾向。二是不斷提高城鄉居民的收入水平，并為不同收入群體提供差異化的醫療保健服務，這樣可以提高城鄉居民的幸福感。相對于城鎮居民，農村居民更需要基本的健康關懷，收入對于他們的健康需求意義更為重大。三是加強對城鄉居民醫療保健知識的宣傳教育，倡導預防為主和早發現早治療的防治并舉思想。四是各級財政的衛生支出應朝著讓全民擁有最基本的醫療保障努力，同時更多地向困難群體和農村居民傾斜，讓人民群眾從醫療保障中感受國家經濟發展所帶來的成果。五是在醫療衛生體制改革中要調整醫療供給結構，讓公立醫院在國家財政的支持下更好地承擔起向民眾提供醫療保健這一準公共產品的職責，同時通過人才交流提高基層醫療單位衛生技術人員的水平。

1．Grossman M．On the concept of health capital and the demand for health．Journal of Political Economy，1972，80(2):223-255．

2．尹希果，付翔，陳剛．城鎮居民收入差距對醫療保健消費影響研究．中國衛生統計，2007，24(2):135-137．

3．林相森，艾春榮．我國居民醫療需求影響因素的實證分析．統計研究，2008(11):40-45．

4．聶聆，李斌．城鎮居民醫療保健消費研究．廣東商學院學報，2010(6):64-70．

5．陳炳為，許碧云，倪宗瓚，等．空間誤差模型在碘缺乏病資料分析中的應用．中國衛生統計，2003(1):6-8．

6．林文芳．區域性偏好與城鄉居民消費差異．統計研究，2009(11):97-92．