影響重型顱腦損傷患者預后的相關因素分析

宋宏恩 郭 輝 曹海燕 吳朝輝 李慶菲 程建麗

河南鞏義市人民醫院神經外科 鞏義 451200

重型顱腦損傷是目前神經外科常見的急重癥，病死率高，傷殘程度重，后遺癥多，嚴重影響患者生活質量。如何對預后進行評估和有效治療是神經外科研究的重要課題。本研究對146例重型顱腦損傷患者的臨床資料作回顧性分析，旨在探討影響患者預后的主要因素，為臨床治療決策提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009－01—2011－12收治重型顱腦損傷患者146例，男98例，女48例；年齡14～78歲，平均（38.12 ±12.35）歲。納入標準：入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分，頭顱CT檢查，確診為重型顱腦損傷。致傷原因：車禍傷89例，墜落傷及摔傷21例，其他損傷36例。損傷類型：單純顱腦損傷66例，顱腦損傷＋胸腹傷和（或）全身多發骨折80例。GCS評分：3～5分65例，6～8分81例。

1.2 治療方法 入院后密切觀察病情動態變化，根據情況復查頭顱CT，109例有手術指征者行手術治療，包括顱內血腫清除術和（或）去骨瓣減壓術等。保守治療37例患者及術后患者均予以脫水、抗感染、抗休克、降顱內壓、神經營養劑、亞低溫腦保護及防治各種并發癥等綜合治療。

1.3 觀測指標 見表1。

1.4 預后評估 出院后3個月根據格拉斯預后評分（GOS）和生存狀態將預后分為兩個級別，GOS≥3分為預后良好，GOS＜3分、植物生存和死亡為預后不良。本資料共97例預后良好，49例預后不良。

1.5 統計學方法 利用Excel建立數據庫，PASW Statistics 18統計軟件包對影響重型顱腦損傷患者預后的相關因素進行Logistic回歸分析。

表1 觀察變量及賦值

2 結果

2.1 單因素分析 影響重型顱腦損傷患者預后的因素為血糖、體溫、CT環池形態、多發性損傷、并發腦疝、合并傷、顱內血腫、白細胞計數、年齡、GCS評分、收縮壓（P＜0.05或P＜0.001），而性別、受傷至入院時間、顱骨骨折對預后無影響（P＞0.05）。見表2。

表2 影響重型顱腦損傷患者預后的單因素Logistic回歸分析

2.2 多因素分析 對單因素分析差異有統計學意義的因素逐步前進法引入Logistic回歸分析，最終篩選出腦疝（OR＝4.632，95%CI 2.195～9.778）、體溫（OR＝3.822，95%CI 1.845～7.917）、血糖（OR＝3.096，95%CI 1.494～6.418）、年齡（OR＝2.923，95%CI 1.429～5.978）、GCS評分（OR＝0.426，95%CI0.211～0.861）對重型顱腦損傷患者的預后有顯著影響（P＜0.01），見表3。

表3 重型顱腦損傷患者預后的多因素logistic回歸分析

3 討論

有關重型顱腦損傷患者預后的影響因素報道甚多［1－3］，但由于各因素與預后之間有著錯綜復雜的相互關系及各研究的觀察指標、研究對象、分析方法等不一致，得出的結論也不盡相同。本研究采用Logistic回歸篩選獨立影響因素，量化各影響因素與預后的關系。最終結果表明，腦疝、血糖、體溫、年齡和GCS是影響重型顱腦損傷患者預后的獨立因素。

腦疝是顱內壓增高的危象，影響腦部代謝，產生一系列并發癥，是導致重型顱腦損傷患者死亡的直接因素。出現廣泛性腦挫裂傷、彌漫性腦腫脹引起腦中線結構明顯移位需緊急手術治療時，在術中往往發生急性腦膨出，即使雙側開顱大骨瓣減壓仍預后不良［4］。因此，應重視腦疝的處理，腦疝一旦發生要及時手術，可采用亞低溫治療以有效降低顱內壓，提高腦灌注壓，改善腦循環爭取良好預后［5］。顱腦損傷后引發高熱，主要是中樞性高熱、繼發感染、血栓性靜脈炎等引起［6］。高熱增加腦部的代謝消耗，導致腦組織細胞乳酸堆積，加重腦細胞酸中毒，增加谷氨酸鹽的釋放和中心粒細胞的活性，引起或加重繼發性腦損傷，嚴重影響患者預后［7］。臨床研究發現，傷后血糖的增高水平與傷情嚴重程度成正相關，血糖越高，其造成植物生存和死亡的危險性也明顯增加［6］。本文結果顯示，血糖是獨立的預后判斷因素，血糖＞15mmol／L的患者預后不良的發生率是血糖≤15mmol／L患者的3.096倍。血糖變化與機體應激機制和損害部位有關［8］，因創傷后應激反應使兒茶酚胺大量釋放，胰高血糖素分泌增加，糖原分解和糖異生作用增強，從而使血糖升高，重型顱腦損傷可影響下丘腦、垂體前葉功能，導致靶腺軸結構及其功能改變，也會導致高血糖。年齡是顱腦損傷患者的一個獨立預后因子［9］，隨著年齡增長，預后逐漸變差。本研究發現，年齡超過50歲患者的轉歸明顯比年輕患者差，在校正了混雜因素影響后，50歲以上患者預后不良的風險相當于小于50歲患者的2.923倍。原因是中老年患者器官組織結構發生退行性改變，代償功能減退，全身抵抗力明顯下降，從而增加了顱腦損傷后并發癥的發病率，病死率上升［10］。GCS評分與腦外傷患者的預后呈負相關［11－13］，GCS越低，預后越差。

總之，腦疝、血糖、體溫、年齡和GCS是預測重型顱腦損傷患者預后的獨立指標，臨床要充分認識，及時采取科學的防治手段，最大限度改善預后，減少致殘和病死的發生。

［1］ 李堯，陳春武，邱永明.老年顱腦損傷215例臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2007，10（1）：114－115.

［2］ Stocchetti N，Canavesi K，Magnoni S，et al.Arterio－jugular difference of oxygen content and outcome after head injury［J］.Anesth Analg，2004，99（1）：230－234.

［3］ Ucar T，Akyuz M，Kazan S，et al.Role of decompressive surgery in the management of severe head injuries：prognostic factors and patient selection［J］.J Neurotrauma，2005，22（11）：1 311－1 318.

［4］ Marnlarou A，Signoretti S，Fatouros PP，et al.Predominance of cellular edema in traumatic brain swelling in patients with severe head injuries［J］.J Neurosurg，2006，104（5）：720－730.

［5］ 鄧鋒 .亞低溫對重型顱腦損傷患者顱內壓及預后的影響［J］.廣西醫學，2004，26（9）：1 265－1 267.

［6］ 楊志剛，于明琨 .影響重型顱腦損傷患者功能預后的主要因素［J］.中國臨床康復，2005，9（25）：162－164.

［7］ Thompson HJ，Tkacs NC，Saatman KE，et al.Hyperthermia following traumatic brain injury：a critical evaluation［J］.Neurobiol Dis，2003，12（3）：163－173.

［8］ 林啟明，劉成輝，關國梁 .重型顱腦損傷患者血糖變化與預后的關系［J］.實用醫學雜志，2007，23（2）：246－247.

［9］ 王建莉，金國良，俞學斌，等.分類和回歸樹分析預測閉合性重型顱腦損傷預后的研究［J］.中華創傷雜志，2007，23（3）：167－170.

［10］ 劉鳴，歐敬民，杜奇容，等 .重型閉合性顱腦損傷預后因素臨床分析［J］.中國急救醫學，2009，29（l0）：865－867.

［11］ Marmarou A，Lu J，Butcher I，et al.Prognostic value of the Glasgow Coma Scale and pupil reactivity in traumatic brain injury assessed pre－hospital and on enrollment：an IMPACT analysis［J］.J Neurotrauma，2007，24（2）：270－280.

［12］ 張曙光，潘天鴻.顱腦損傷患者手術預后因素回歸分析［J］.中華神經醫學雜志，2007，6（1）：69－71.

［13］ 鄭斌，全偉.重型顱腦損傷合并腦疝的救治與預后分析［J］.中華神經醫學雜志，2006，5（7）：742－743.