社區開展延續性護理的現狀及對策

欒 孌

（北京護士學校，北京 101100）

隨著社會的發展及老年人口的增加，慢性病開始逐步成為困擾人類健康的主要問題。由于慢性疾病病程的特點和患者經濟情況等原因，部分患者選擇出院進行康復和調養。延續性護理可為出院患者提供較完整的護理服務，在社區中開展延續性護理可更好地滿足出院患者的需求。有數據表明，對諸如冠心病、腦卒中等慢性疾病患者出院后進行延續性護理，大大減少了患者再次住院天數和次數[1]。

1 延續性護理

1.1 概念

奧馬哈系統已被廣泛應用于社區和家庭護理機構，延續性護理正是基于奧馬哈系統理論提出的一種護理工作[2]。旨在通過一系列的行動設計以確保患者在不同的健康照護場所（如從醫院到家庭）及同一健康照護場所（如醫院的不同科室）受到不同水平的協作性與連續性的照護，通常是指從醫院到家庭的延續，包括經由醫院制訂的出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導[3]。它強調以服務對象為中心的整體護理，作為整體護理的一部分及住院護理的延伸，可使出院患者在恢復期得到持續的衛生保健，從而促進患者康復，減少因病情惡化而出現再住院的需求[4]。延續性護理主要針對有著較高再入院率或出院后對居家護理仍有較高需求的患者。如患有糖尿病[5]、充血性心力衰竭[6～10]、腦卒中[11，12]、慢性阻塞性肺疾病[13]等慢性病患者；還包括反復住院、大小便失禁、進食困難、長期置管、慢性傷口需長期換藥等患者。

1.2 工作模式

國外基于社區的延續性護理實踐模式主要有[14]：

（1）家庭醫院。通常收住患有慢性病急性發作的患者及尚未完全康復而出院的患者，尤其是慢性充血性心力衰竭、社區獲得性肺炎、慢性阻塞性肺氣腫等患者[15]。此服務主要針對回歸社區后患者不能自行解決的一些健康問題，由社區護士上門服務，由職業理療師上門進行康復訓練指導等。我國主要以家庭病床的形式開展延續性護理，取得了一定的成績，近幾年關于社區開展家庭病床的報道很多，有不少經驗值得借鑒。

（2）日間康復中心。日間康復中心主要為一些無需在專科治療，但仍需較長時間延續性康復治療的患者提供過渡期的訓練[16]。意大利學者Capomolla對234名接受日間康復中心服務的充血性心力衰竭患者的研究顯示，再入院率下降，節省了醫療開支[16]。

2 我國社區開展延續性護理的背景與現狀

2.1 慢性病患者出院后對社區護理工作的需求

慢性疾病病程長、預后差、并發癥多、需反復住院治療，患者出院后的照護責任主要由家人和朋友承擔[17，18]，由于照護者往往存在照護知識缺乏及情感支持缺陷，影響了患者康復，導致患者再次入院的幾率增加[19]。

慢性病是一組發病隱匿，潛伏期長，一旦發病不能自愈或很難治愈的疾病[20]。主要包括惡性腫瘤、心腦血管病、心臟病、高血壓、糖尿病等。萬建成[21]對316名冠心病患者的調查顯示，調查對象出院后再住院率為28.2%；馬惠敏等[22]調查了756名創傷骨科患者，48.0%的患者家屬不能正確地為患者進行康復鍛煉。鐘冬秀等[23]對516名住院患者調查顯示，82.7%的患者認為出院后仍需要護理服務。

在一些發達國家，大部分慢性病患者，特別是城鎮居民80.0%以上的醫療問題都能夠在就近的社區醫院得到解決[24]。有調查顯示[25]，居民對老年慢性病的護理需求在被調查者中占78.3%，慢性病預防宣教需求占93.4%，同時慢性病預防宣教需求占所調查12項護理內容之首。慢性病患者對社區開展延續性護理的愿望強烈，需求較多。

2.2 我國開展延續性護理的現狀

我國社區護理和延續性護理正處于起步階段，可在借鑒國外先進護理經驗的基礎上，結合我國國情進行改進實施。大多數醫院對出院患者的指導仍以門診隨訪為主，這樣的方式對患者在時間和空間上的要求較高；部分醫院對患者出院后的護理指導僅由出院前相應科室的護士以電話隨訪方式進行，因此，經常會出現拒訪或電話號碼不符等現象，不能滿足出院患者的客觀需求[26]。目前，香港、臺灣等地區已將延續性護理納入常規護理工作，患者出院后轉到社區跟進隨訪[14]。以香港理工大學的黃金月教授為主的團隊進行了一系列延續性護理的研究，取得一定的成績，研究結果表明延續性護理可切實降低出院后慢性病患者及老年患者再入院率，減輕家屬照護負擔，及經濟負擔等[13，27]。近幾年，我國關于社區開展延續性護理的報道逐步增多，并且在此方面取得了一定的成績。我國社區延續性護理主要以家庭病床形式開展，服務內容以提供醫療及護理技術服務為主。家庭病床護理不但提高了患者生活質量和生存時間，而且家庭式環境減少患者住院壓力，同時降低了患者的醫療費用[28]，受到患者及其家屬和社會的認可。

部分社區向居民發放健康狀況調查表；對老年慢性病患者進行隨訪、記錄，對采集來的數據加以分析并有針對性地對部分慢性病如糖尿病、腦中風等患者及其家屬，以定期的講座、櫥窗宣傳形式進行健康宣教。許多社區對患者的照顧者做了調查分析，并根據調查結果給予家庭照顧者一定的健康教育和指導，滿足照顧者在家庭護理工作上的需求。

值得肯定的是國內基于醫院進行的延續性護理正逐步開展，許多醫院在接受延續性護理理念后，成立了“出院患者延續護理服務中心”，對出院患者進行隨訪和延續護理指導服務，取得了積極的效果[14]；有些醫院通過設立熱線電話為出院后的患者提供咨詢。有研究[29，30]報道，醫院對出院患者進行隨訪，提供康復指導，收到了良好的效果。

3 我國社區開展延續性護理存在的問題

3.1 醫院護士觀念落后，社區護士認知度低

國內對延續性護理的研究近幾年才有相關報道，許多護士并沒有形成延續性護理觀念。調查顯示，有33.3%的護士認為患者出院意味著護理服務的結束，40.5%的患者出院時沒有獲得相應的指導[14]。我國社區醫療工作處于起步階段，社區護士有關社區護理教育及相關知識相對較少，特別是慢性疾病健康教育、出院后護理等方面的知識不足；社區護士大多從二級醫院調撥，受護理行為遵醫囑的觀念影響，依從性較強，崗前培訓缺乏系統性，對社區護理工作認知方面有一定的局限性[25]。

3.2 社區資源不足，患者對社區衛生服務機構缺乏信任

慢性病患者出院后不僅在醫療、護理方面需求較大，日常生活不能自理等問題也比較突出，這對患者及其家屬而言負擔較重。而國外及我國香港地區有專門為老年人提供服務的社區支援服務機構，可為社區老人提供全方位的上門服務[31]。目前，國內社區衛生服務部門尚不能提供完善的上門醫療服務及進行嚴謹的隨訪工作。

4 對策

4.1 建立以醫院為中心的社區衛生服務站網絡

以一家綜合醫院為中心，聯系周圍多個社區建立網絡體系，將患者就醫信息在兩級醫院網絡中共享。患者出院后由所在社區醫院有針對性地進行護理，建立康復、護理檔案，階段性匯總后返回中心醫院，中心醫院進行調整或指導。這不但滿足患者出院后的護理需求，而且符合整體護理的工作理念。

4.2 建立家庭病歷，完善社區衛生服務

據我國某城市抽查12家社區醫院顯示，42.9%的社區衛生服務中心沒有建立社區家庭病歷，且護士對建立家庭病歷的知曉率很低[31]。社區家庭病歷的建立可為社區衛生服務工作提供較全面的參考，協助社區護士有針對性地做好護理工作，是完成以患者為中心的整體護理的重要工作之一。影響慢性疾病治療的主要問題體現在患者及其家庭的生活習慣等方面，建立家庭病歷有助于社區延續性護理工作的開展。

4.3 針對社區人群開展疾病干預護理措施

慢性病患者普遍存在自身照顧、系統循環、營養、泌尿功能、排便功能、神經—肌肉—骨骼功能和住所問題[32]。根據本社區出院患者疾病分布及特點、患者主要關心的問題，結合其生活習慣，在社區中定期開展疾病相關知識宣教、布置櫥窗以及上門提供咨詢等，進行疾病干預，滿足患者咨詢需求，調整患者家庭生活習慣，宣傳疾病防治辦法。通過眾多措施減少慢性疾病的發生、發展，減少慢性病復發率和患者再住院率。

眾多數據表明，延續性護理作為整體護理的一部分，患者出院后可繼續在心理、生理、社會方面得到支持，并且能降低患者及其家庭的經濟成本；我國綜合性三級醫院由于就醫需求壓力、護士緊缺等因素暫不可能即刻對慢性病患者提供全面的出院后護理幫助，因此，發展社區護理和從醫院到家庭的延續性護理是配合我國醫療改革實施的一項重要工作。目前，社區開展的出院后指導、護理已取得一些成績，社區采用以醫院為中心、與醫院密切協作的方式開展延續性護理，使醫院、社區各自獨立的醫療服務相聯系，為患者提供整體護理服務，使社區醫療護理工作得到居民認可，同時在借鑒國內外先進經驗的基礎上，逐步向“小病到社區、大病到醫院”和“醫院治療、社區康復”的模式轉化，建立適合我國國情的社區延續性護理模式。

[1]王少玲，符始艷，周家儀，等.慢性阻塞性肺疾病患者的延續性護理[J].中國護理雜志，2011，46（8）：758-760.

[2]Pearson P，Procter S，Wileockson J.The process of hospital discharge for medical patients:a model[J].Journal of Advanced Nursing,2004，46（5）：496-505.

[3]Chen Z T,Lin Y C,Dai Y T.The problems of family caregiving among discharged patients in first month[J].Nursing Research（Taiwan Nurses Association），1999（7）：423-434.

[4]Coleman E A，Boult C E.Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs[J].Journal of the American Geriatics Society,2003，51（4）：556-557.

[5]Wong F K，Mok M P，Chan T，et al.Nurse follow-up of patients with diabetes:randomized controlled trial[J].Journal of Advanced Nursing，2005，50（4）：391-402.

[6]Capomolla S，Feho O，Ceresa M，et al.Costutility ratio in chronic heart failure tletween heart failure nmnaget dehvered by day hospital and usual care[J].Am Coll Cardiol，2002（40）：1259-1266.

[7]Bull M J，Hansen H F,Gross C R.A professional-paient partnership model of discharge planning with eiders hospitalized with heart failure[J].Apphed Nursing Resseareh，2000，13（1）：9-29.

[8]Naylor M，Brouten D，Campbell R，et al.Transitional care of older adults hospitalized with heart failure：a randomized controlled trial Journal of the American[J].Cserildl’ios Society，2004，52（5）：675-684.

[9]Stewart S，Marley I E，Horowits J D.Effects of a mulfidiseiphnary homebased intervention ill planned readmissions and survival among patients with chronic enngestive heart failure：a randomized enntrolhd study[J].Lancet，1999（354）：1077-1083.

[10]Jaarsma T，Halfens R,Huijer A，et al.Effects of education and support on self-care and resource utilization in patients with heart failure[J].Eur HearJ，1999（20）：673-682.

[11]Naylor M，Breoten D，Campbell R，et a1.Comprehensive discharge planning for the hospitalized elderly：a randomized clinical trial[J].Annals of Internal Medicine，1994,120（12）：999-1006.

[12]Naylor M，Brooten D，Campbell R，et al.Comprehensive discharge planning and home follow-up of hospitalized elders：a randomized clinical[J].Trial Jama,1999,281（7）：613-620.

[13]Wong K W，Wong F K，Chan M F.Effects of nurse-initiated telephone follow-up on self-efficacy among patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Journal of Advaced Nursing,2005（49）：210-222.

[14]付偉，李萍，鐘銀燕.延續性護理研究綜述[J].中國實用護理雜志，2010，26（4）：27-30.

[15]Leff B，Burton L,Mader S L.Hospital at home:feasibility and outcomes of a program to provide hospital-level care at home for acutely ill older patients[J].Annals of Internal Medicine，2005（143）：798-808.

[16]林婷，黃俊山.介紹香港老年護理[J].護理學雜志，2003，18（2）：131-132.

[17]Anderson C S，Lino J，Stwart W E.A population based assessment of the impact and burden of caregiving for long-term stroke survivors[J].Stroke，1995，26（2）:843-849.

[18]McMillan S C，Mahon M.The impact of hospice services on the quality of life of primary caregiers[J].Oncol Nurs Forum，1994，21（7）:1189-1195.

[19]王文娟.慢性非傳染性疾病社區綜合防治[J].中國健康教育，2004，20（6）：504-507.

[20]Given B A，Given C W，Kozachik S.Family support in advanced cancer[J].Cancer J Clin，2001（51）:213-231.

[21]萬建成.冠心病患者出院兩周內后續醫療保健需求及影響因素研究[D].長沙：中南大學，2008.

[22]馬惠敏，井永敏，張義敏，等.創傷骨科患者家庭護理需求調查與分析[J]. 中國實用護理雜志，2004，20（5）:3-4.

[23]鐘冬秀，毛君曉，蘭艷莉，等.設立“出院患者護理服務站”社會需求的調查研究[J].中國實用護理雜志，2007，23（1）：7-8.

[24]Bance C M，Campbll N，McKay D W，et al.Home blood pressure monitoring among Canadian adults with hypertension:results from the 2009 Survey on Living with Chronic Diseases in Canada[J].Can J Cardiol，2010，26（5）：152.

[25]田鳳波.社區護理需求調查與社區護士培養方向研究[J].中國醫藥指南，2011，17（9）：175-176.

[26]劉羅薇，劉小軍.出院患者電話隨訪中出現的問題分析及對策[J].護理管理雜志，2005，5（7）：18-19.

[27]寧添媛.城市社區慢性病人家庭護理干預模式的效果[J].護理研究，2006，20（4）：1124-1125.

[28]毛惠娜，邢譽，王曉陽.初產婦出院后延續護理[J].護理學雜志:外科版，2007，22（14）：73-74.

[29]郭玉芝，侯海萍，陳偉娟.無縫隙護理院后服務對糖尿病患者糖化血紅蛋白的影響[J].中國實用護理雜志，2009，25（10A）：29-30.

[30]陳少群，劉遷，江正康.家庭訪視及護理干預對促進胸腰椎骨折患者身心康復的影響[J].中國實用護理雜志，2009，25（6A）：8-10.

[31]周君桂，尤黎明，劉可.香港老年社區護理的特點與啟迪[J].護理學雜志：綜合版，2005，20（21）:63-65.

[32]譚曉青，劉雪琴，成陽，等.應用奧馬哈系統對社區128例慢性疾病患者健康問題及干預方式的分析[J].護理學報，2011，18（1B）：64-67.■