社區(qū)開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理的現(xiàn)狀及對(duì)策

欒 孌

（北京護(hù)士學(xué)校，北京 101100）

隨著社會(huì)的發(fā)展及老年人口的增加，慢性病開(kāi)始逐步成為困擾人類(lèi)健康的主要問(wèn)題。由于慢性疾病病程的特點(diǎn)和患者經(jīng)濟(jì)情況等原因，部分患者選擇出院進(jìn)行康復(fù)和調(diào)養(yǎng)。延續(xù)性護(hù)理可為出院患者提供較完整的護(hù)理服務(wù)，在社區(qū)中開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理可更好地滿足出院患者的需求。有數(shù)據(jù)表明，對(duì)諸如冠心病、腦卒中等慢性疾病患者出院后進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，大大減少了患者再次住院天數(shù)和次數(shù)[1]。

1 延續(xù)性護(hù)理

1.1 概念

奧馬哈系統(tǒng)已被廣泛應(yīng)用于社區(qū)和家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)，延續(xù)性護(hù)理正是基于奧馬哈系統(tǒng)理論提出的一種護(hù)理工作[2]。旨在通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)以確保患者在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護(hù)場(chǎng)所（如醫(yī)院的不同科室）受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括經(jīng)由醫(yī)院制訂的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[3]。它強(qiáng)調(diào)以服務(wù)對(duì)象為中心的整體護(hù)理，作為整體護(hù)理的一部分及住院護(hù)理的延伸，可使出院患者在恢復(fù)期得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，從而促進(jìn)患者康復(fù)，減少因病情惡化而出現(xiàn)再住院的需求[4]。延續(xù)性護(hù)理主要針對(duì)有著較高再入院率或出院后對(duì)居家護(hù)理仍有較高需求的患者。如患有糖尿病[5]、充血性心力衰竭[6～10]、腦卒中[11，12]、慢性阻塞性肺疾病[13]等慢性病患者；還包括反復(fù)住院、大小便失禁、進(jìn)食困難、長(zhǎng)期置管、慢性傷口需長(zhǎng)期換藥等患者。

1.2 工作模式

國(guó)外基于社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理實(shí)踐模式主要有[14]：

（1）家庭醫(yī)院。通常收住患有慢性病急性發(fā)作的患者及尚未完全康復(fù)而出院的患者，尤其是慢性充血性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺氣腫等患者[15]。此服務(wù)主要針對(duì)回歸社區(qū)后患者不能自行解決的一些健康問(wèn)題，由社區(qū)護(hù)士上門(mén)服務(wù)，由職業(yè)理療師上門(mén)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等。我國(guó)主要以家庭病床的形式開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理，取得了一定的成績(jī)，近幾年關(guān)于社區(qū)開(kāi)展家庭病床的報(bào)道很多，有不少經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。

（2）日間康復(fù)中心。日間康復(fù)中心主要為一些無(wú)需在專科治療，但仍需較長(zhǎng)時(shí)間延續(xù)性康復(fù)治療的患者提供過(guò)渡期的訓(xùn)練[16]。意大利學(xué)者Capomolla對(duì)234名接受日間康復(fù)中心服務(wù)的充血性心力衰竭患者的研究顯示，再入院率下降，節(jié)省了醫(yī)療開(kāi)支[16]。

2 我國(guó)社區(qū)開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理的背景與現(xiàn)狀

2.1 慢性病患者出院后對(duì)社區(qū)護(hù)理工作的需求

慢性疾病病程長(zhǎng)、預(yù)后差、并發(fā)癥多、需反復(fù)住院治療，患者出院后的照護(hù)責(zé)任主要由家人和朋友承擔(dān)[17，18]，由于照護(hù)者往往存在照護(hù)知識(shí)缺乏及情感支持缺陷，影響了患者康復(fù)，導(dǎo)致患者再次入院的幾率增加[19]。

慢性病是一組發(fā)病隱匿，潛伏期長(zhǎng)，一旦發(fā)病不能自愈或很難治愈的疾病[20]。主要包括惡性腫瘤、心腦血管病、心臟病、高血壓、糖尿病等。萬(wàn)建成[21]對(duì)316名冠心病患者的調(diào)查顯示，調(diào)查對(duì)象出院后再住院率為28.2%；馬惠敏等[22]調(diào)查了756名創(chuàng)傷骨科患者，48.0%的患者家屬不能正確地為患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。鐘冬秀等[23]對(duì)516名住院患者調(diào)查顯示，82.7%的患者認(rèn)為出院后仍需要護(hù)理服務(wù)。

在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，大部分慢性病患者，特別是城鎮(zhèn)居民80.0%以上的醫(yī)療問(wèn)題都能夠在就近的社區(qū)醫(yī)院得到解決[24]。有調(diào)查顯示[25]，居民對(duì)老年慢性病的護(hù)理需求在被調(diào)查者中占78.3%，慢性病預(yù)防宣教需求占93.4%，同時(shí)慢性病預(yù)防宣教需求占所調(diào)查12項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容之首。慢性病患者對(duì)社區(qū)開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理的愿望強(qiáng)烈，需求較多。

2.2 我國(guó)開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理的現(xiàn)狀

我國(guó)社區(qū)護(hù)理和延續(xù)性護(hù)理正處于起步階段，可在借鑒國(guó)外先進(jìn)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)國(guó)情進(jìn)行改進(jìn)實(shí)施。大多數(shù)醫(yī)院對(duì)出院患者的指導(dǎo)仍以門(mén)診隨訪為主，這樣的方式對(duì)患者在時(shí)間和空間上的要求較高；部分醫(yī)院對(duì)患者出院后的護(hù)理指導(dǎo)僅由出院前相應(yīng)科室的護(hù)士以電話隨訪方式進(jìn)行，因此，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)拒訪或電話號(hào)碼不符等現(xiàn)象，不能滿足出院患者的客觀需求[26]。目前，香港、臺(tái)灣等地區(qū)已將延續(xù)性護(hù)理納入常規(guī)護(hù)理工作，患者出院后轉(zhuǎn)到社區(qū)跟進(jìn)隨訪[14]。以香港理工大學(xué)的黃金月教授為主的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一系列延續(xù)性護(hù)理的研究，取得一定的成績(jī)，研究結(jié)果表明延續(xù)性護(hù)理可切實(shí)降低出院后慢性病患者及老年患者再入院率，減輕家屬照護(hù)負(fù)擔(dān)，及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等[13，27]。近幾年，我國(guó)關(guān)于社區(qū)開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理的報(bào)道逐步增多，并且在此方面取得了一定的成績(jī)。我國(guó)社區(qū)延續(xù)性護(hù)理主要以家庭病床形式開(kāi)展，服務(wù)內(nèi)容以提供醫(yī)療及護(hù)理技術(shù)服務(wù)為主。家庭病床護(hù)理不但提高了患者生活質(zhì)量和生存時(shí)間，而且家庭式環(huán)境減少患者住院壓力，同時(shí)降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用[28]，受到患者及其家屬和社會(huì)的認(rèn)可。

部分社區(qū)向居民發(fā)放健康狀況調(diào)查表；對(duì)老年慢性病患者進(jìn)行隨訪、記錄，對(duì)采集來(lái)的數(shù)據(jù)加以分析并有針對(duì)性地對(duì)部分慢性病如糖尿病、腦中風(fēng)等患者及其家屬，以定期的講座、櫥窗宣傳形式進(jìn)行健康宣教。許多社區(qū)對(duì)患者的照顧者做了調(diào)查分析，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果給予家庭照顧者一定的健康教育和指導(dǎo)，滿足照顧者在家庭護(hù)理工作上的需求。

值得肯定的是國(guó)內(nèi)基于醫(yī)院進(jìn)行的延續(xù)性護(hù)理正逐步開(kāi)展，許多醫(yī)院在接受延續(xù)性護(hù)理理念后，成立了“出院患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心”，對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪和延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)服務(wù)，取得了積極的效果[14]；有些醫(yī)院通過(guò)設(shè)立熱線電話為出院后的患者提供咨詢。有研究[29，30]報(bào)道，醫(yī)院對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪，提供康復(fù)指導(dǎo)，收到了良好的效果。

3 我國(guó)社區(qū)開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理存在的問(wèn)題

3.1 醫(yī)院護(hù)士觀念落后，社區(qū)護(hù)士認(rèn)知度低

國(guó)內(nèi)對(duì)延續(xù)性護(hù)理的研究近幾年才有相關(guān)報(bào)道，許多護(hù)士并沒(méi)有形成延續(xù)性護(hù)理觀念。調(diào)查顯示，有33.3%的護(hù)士認(rèn)為患者出院意味著護(hù)理服務(wù)的結(jié)束，40.5%的患者出院時(shí)沒(méi)有獲得相應(yīng)的指導(dǎo)[14]。我國(guó)社區(qū)醫(yī)療工作處于起步階段，社區(qū)護(hù)士有關(guān)社區(qū)護(hù)理教育及相關(guān)知識(shí)相對(duì)較少，特別是慢性疾病健康教育、出院后護(hù)理等方面的知識(shí)不足；社區(qū)護(hù)士大多從二級(jí)醫(yī)院調(diào)撥，受護(hù)理行為遵醫(yī)囑的觀念影響，依從性較強(qiáng)，崗前培訓(xùn)缺乏系統(tǒng)性，對(duì)社區(qū)護(hù)理工作認(rèn)知方面有一定的局限性[25]。

3.2 社區(qū)資源不足，患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏信任

慢性病患者出院后不僅在醫(yī)療、護(hù)理方面需求較大，日常生活不能自理等問(wèn)題也比較突出，這對(duì)患者及其家屬而言負(fù)擔(dān)較重。而國(guó)外及我國(guó)香港地區(qū)有專門(mén)為老年人提供服務(wù)的社區(qū)支援服務(wù)機(jī)構(gòu)，可為社區(qū)老人提供全方位的上門(mén)服務(wù)[31]。目前，國(guó)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門(mén)尚不能提供完善的上門(mén)醫(yī)療服務(wù)及進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S訪工作。

4 對(duì)策

4.1 建立以醫(yī)院為中心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站網(wǎng)絡(luò)

以一家綜合醫(yī)院為中心，聯(lián)系周?chē)鄠€(gè)社區(qū)建立網(wǎng)絡(luò)體系，將患者就醫(yī)信息在兩級(jí)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中共享。患者出院后由所在社區(qū)醫(yī)院有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理，建立康復(fù)、護(hù)理檔案，階段性匯總后返回中心醫(yī)院，中心醫(yī)院進(jìn)行調(diào)整或指導(dǎo)。這不但滿足患者出院后的護(hù)理需求，而且符合整體護(hù)理的工作理念。

4.2 建立家庭病歷，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

據(jù)我國(guó)某城市抽查12家社區(qū)醫(yī)院顯示，42.9%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒(méi)有建立社區(qū)家庭病歷，且護(hù)士對(duì)建立家庭病歷的知曉率很低[31]。社區(qū)家庭病歷的建立可為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作提供較全面的參考，協(xié)助社區(qū)護(hù)士有針對(duì)性地做好護(hù)理工作，是完成以患者為中心的整體護(hù)理的重要工作之一。影響慢性疾病治療的主要問(wèn)題體現(xiàn)在患者及其家庭的生活習(xí)慣等方面，建立家庭病歷有助于社區(qū)延續(xù)性護(hù)理工作的開(kāi)展。

4.3 針對(duì)社區(qū)人群開(kāi)展疾病干預(yù)護(hù)理措施

慢性病患者普遍存在自身照顧、系統(tǒng)循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)、泌尿功能、排便功能、神經(jīng)—肌肉—骨骼功能和住所問(wèn)題[32]。根據(jù)本社區(qū)出院患者疾病分布及特點(diǎn)、患者主要關(guān)心的問(wèn)題，結(jié)合其生活習(xí)慣，在社區(qū)中定期開(kāi)展疾病相關(guān)知識(shí)宣教、布置櫥窗以及上門(mén)提供咨詢等，進(jìn)行疾病干預(yù)，滿足患者咨詢需求，調(diào)整患者家庭生活習(xí)慣，宣傳疾病防治辦法。通過(guò)眾多措施減少慢性疾病的發(fā)生、發(fā)展，減少慢性病復(fù)發(fā)率和患者再住院率。

眾多數(shù)據(jù)表明，延續(xù)性護(hù)理作為整體護(hù)理的一部分，患者出院后可繼續(xù)在心理、生理、社會(huì)方面得到支持，并且能降低患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)成本；我國(guó)綜合性三級(jí)醫(yī)院由于就醫(yī)需求壓力、護(hù)士緊缺等因素暫不可能即刻對(duì)慢性病患者提供全面的出院后護(hù)理幫助，因此，發(fā)展社區(qū)護(hù)理和從醫(yī)院到家庭的延續(xù)性護(hù)理是配合我國(guó)醫(yī)療改革實(shí)施的一項(xiàng)重要工作。目前，社區(qū)開(kāi)展的出院后指導(dǎo)、護(hù)理已取得一些成績(jī)，社區(qū)采用以醫(yī)院為中心、與醫(yī)院密切協(xié)作的方式開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理，使醫(yī)院、社區(qū)各自獨(dú)立的醫(yī)療服務(wù)相聯(lián)系，為患者提供整體護(hù)理服務(wù)，使社區(qū)醫(yī)療護(hù)理工作得到居民認(rèn)可，同時(shí)在借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步向“小病到社區(qū)、大病到醫(yī)院”和“醫(yī)院治療、社區(qū)康復(fù)”的模式轉(zhuǎn)化，建立適合我國(guó)國(guó)情的社區(qū)延續(xù)性護(hù)理模式。

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