Her-2/neu基因表達及其靶向治療在胃癌中的研究現狀

胡曉莉 綜述 王建紅 審校

江蘇省南通市腫瘤醫院內科（226361）

Her-2/neu基因又稱C-erbB-2，是一種原癌基因，在胞內信號轉導中發揮重要作用。正常細胞不表達或低表達Her-2/neu基因，但在某些人類腫瘤中呈過表達，其表達可促進腫瘤的侵襲和轉移[1]。近年研究發現部分胃癌患者存在Her-2/neu基因或蛋白過表達，由此可能對此類患者的治療和預后產生一定影響。本文就近年Her-2/neu基因在胃癌中的表達、檢測和靶向治療等研究進展作一概述。

一、Her-2/neu基因

Her-2/neu基因位于第17號染色體q21，屬人類表皮生長因子受體家族成員，該家族成員尚包括Her-1、Her-3和Her-4，可協同調節胞內信號轉導，從而影響細胞的增殖、分化和凋亡[2,3]。

Her-2/neu基因編碼跨膜糖蛋白p185，包括胞內區、跨膜區和胞外區三部分[4]。p185具有酪氨酸激酶活性，可與特定配體結合形成二聚體，致受體交叉磷酸化，由此使胞外信號通過磷酸化受體傳遞至核內，激活細胞分裂相關基因的表達，目前此調控機制尚未完全闡明。

二、Her-2/neu基因擴增與蛋白過表達

Her-2基因擴增及其產物過表達可致細胞惡變，增強細胞的侵襲力和轉移力。研究[5,6]發現，20%～30%的乳腺癌Her-2基因擴增伴Her-2蛋白過表達。胃癌組織Her-2過表達程度不一，為6.8%～42.6%，可能與樣本量大小、人群分布、評分方法不同等有關[7～9]。歐洲（22%～28%）和亞洲/南美人群（3%～15%）的胃癌組織Her-2過表達程度亦存在差異[10]。ToGA試驗是一項前瞻性多中心Ⅲ期臨床試驗，共納入3883例晚期胃癌患者，結果示 Her-2陽性率約 22%[11～13]。 J?rgensen[14]的研究共納入24項研究，包括6542例患者，結果示胃癌組織Her-2的平均陽性率為19%。

胃癌組織Her-2基因擴增并不一定會導致蛋白過表達。研究[14]表明，胃癌組織Her-2基因擴增和過表達的一致率約為86.9%～96.4%。但在ToGA試驗中，Her-2基因擴增不伴過表達的比例為23%[11,12]。且對Her-2基因擴增不伴過表達的胃癌患者，曲妥珠單抗（Her-2單克隆抗體）聯合化療組的中位生存期明顯長于單純化療組，差異有統計學意義（13.8個月對 11.1 個月，95%CI：0.60～0.91，P=0.0046）； 免疫組化（IHC）2+/熒光原位雜交（FISH）+患者的中位生存期明顯長于IHC3+腫瘤患者，差異有統計學意義（16.0個月對11.8個月）[13]，由此提示蛋白水平檢測Her-2僅能初步篩選出適合行單抗治療的胃癌患者。因Her-2蛋白表達非細胞周期依賴性，因此推測其抗腫瘤活性可能與其他作用機制如提高受體退化、轉錄抑制等有關。

三、Her-2/neu基因擴增和蛋白表達的檢測

隨著對Her-2/neu認識的逐步深入，檢測腫瘤組織Her-2表達已成為臨床工作的重點。目前主要采用免疫組化（IHC）法、FISH法和顯色原位雜交（CISH）法等，其中IHC法應用最廣泛。在乳腺癌Her-2/neu的IHC評分系統中，Hercept Test評分系統應用最廣泛，該評分系統依據染色強度判斷蛋白表達水平[15]。Hofmann等[7]發現腫瘤異質性現象在胃癌組織中較常見，部分胃癌尤其是高分化腺癌腺腔面腫瘤細胞仍具有分泌功能，不易被標記物著色，由此在IHC下可形成“U”型（基底和側面）不完整著色。由此Hofmann等提出了胃癌Her-2新評分系統[16]。該評分系統與乳腺癌評分系統的主要區別在于：①腫瘤細胞出現中高強度“U”形著色亦為陽性，不強調完整的細胞膜著色;②取消活檢標本中腫瘤細胞著色百分比臨界值，原標準定為＞10%的腫瘤細胞著色為陽性，現不足10%的中高強度著色亦為陽性）。此評分系統可用于篩選適合行抗Her-2治療的晚期胃癌患者，其在ToGA試驗中亦用以評估曲妥珠單抗治療胃癌的有效性和安全性。因IHC的檢測成本低、易掌握、便于普及等，是臨床檢測Her-2的首選方法。但IHC是一種半定量檢測技術，結果的判斷易受主觀影響。此外，染色結果尚受組織固定、抗原修復、抗體種類、染色方法、顯色時間等影響，因此不同實驗室間的IHC檢測結果可能存在差異。

胃癌組織Her-2的FISH和IHC結果高度一致，部分不一致結果主要由對IHC2+的結果判定不同所致[7]。FISH法計數石蠟切片中的30個腫瘤細胞，統計紅色與綠色信號的比值，≥2.2或細胞內出現成簇異常信號聚集（＞10～15個/核）者為陽性。2006年美國臨床腫瘤學會和美國病理學醫師學院推薦IHC和FISH均可用于檢測Her-2。

CISH是FISH的替代技術，通過免疫過氧化物酶反應檢測特定DNA探針，可在傳統光學顯微鏡下觀察。其染色記錄可永久保存，可有助于發現腫瘤細胞的非典型表現。Yan等[17]在128例胃癌患者中的分析結果示，CISH與FISH的結果一致。但CISH檢測對實驗室條件的要求不高，且試劑較便宜，但目前以該法常規檢測HER2的實驗室不多。

最近，多重連接探針擴增（MLPA）技術開始用于乳腺癌研究，該法僅需微量DNA片段即可定量檢測基因的相對擴增數，適用于從石蠟包埋組織中分離獲得的DNA。在乳腺癌中的研究示，與IHC、FISH和CISH相比，MLPA的檢測結果滿意[18]，但目前無其在胃癌中的相關研究。

四、Her-2/neu基因在胃癌靶向治療中的作用

1998年，曲妥珠單抗獲美國FDA批準用于治療晚期轉移性乳腺癌，可選擇性作用于細胞膜Her-2受體，屬IgG1抗體，含框架區和與Her-2結合的鼠抗-p185 Her-2抗體互補決定區。曲妥珠單抗證實可提高Her-2陽性乳腺癌患者的生存率；聯合紫杉醇是伴Her-2過表達的轉移性乳腺癌患者的標準治療方案。胃癌、直腸癌、肺癌等惡性腫瘤亦存在Her-2過表達。Park等[19,20]研究發現，伴Her-2基因擴增的胃癌患者平均生存期為922 d，5年生存率為21.4%，明顯低于無Her-2基因擴增者，后者的平均生存期為3243 d，5年生存率為63.0%。ToGA試驗結果示，化療聯合曲妥珠單抗的抗腫瘤作用顯著，患者的中位生存期明顯延長，提示曲妥珠單抗對治療Her-2陽性胃癌安全、有效[13]。與單純化療組相比，其安全性、總體不良反應發生譜相似，由此提示曲妥珠單抗無明顯不良反應。

拉帕替尼是一種小分子酪氨酸激酶抑制劑，可同時作用于Her-2和表皮生長因子受體（EGFR/Her-1）[21]。對Her-2過表達且曲妥珠單抗耐藥的乳腺癌患者，有良好的抗腫瘤作用[22]。目前美國國家癌癥網（NCCN）乳腺癌治療指南亦推薦此治療方案。Ⅱ期臨床試驗[23]采用拉帕替尼治療晚期胃癌患者，結果示單藥對進展期/轉移性胃癌有一定療效，且耐受性良好。拉帕替尼在胃癌治療中能否發揮抗Her-2和EGFR/Her1的雙重作用，從而產生優于曲妥珠單抗的治療效果值得期待。

五、總結與展望

ToGA試驗在晚期胃癌的治療中取得了巨大進步，但仍存在一些問題值得探討：①曲妥珠單抗聯合化療的絕對獲益率僅為12.8%，說明Her-2陽性患者亦存在曲妥珠單抗耐藥，推測胃癌的發生可能存在其他信號通路，如Wnt信號通路和轉化生長因子（TGF）-β旁路等。若可作用于上述通路，理論上可提高療效；②雖然曲妥珠單抗的有效性已得到證實，但在早期胃癌中的應用仍需Ⅲ期臨床試驗的證實；③拉帕替尼等小分子酪氨酸激酶抑制劑在胃癌中的療效有待進一步研究證實；④Her-2基因擴增和過表達在早期和轉移性胃癌中高度一致，但個別IHC3+腫瘤基因擴增和蛋白過表達不一致[24]，由此一定程度上妨礙對療效的預測和患者的篩選。

綜上，Her-2/neu基因作為一種原癌基因，對腫瘤的侵襲和轉移有促進作用。胃癌Her-2基因擴增與蛋白高表達的一致性報道不一，有待進一步證實。ToGA試驗的結果提示檢測胃癌組織Her-2表達狀態不僅可預測患者的預后，且有助于指導臨床治療方案的選擇。但Her-2檢測受觀察者和分析方法等諸多因素的影響，目前尚無統一標準。2011年4月我國啟動了大規模Her-2檢測質控認證項目，以促進國內Her-2檢測的規范化，提高檢測的準確性和治療的針對性。此外，曲妥珠單抗在胃癌中的研究集中于輔助治療，主要通過聯合化療降低胃癌根治術后患者的復發率；因原始和獲得性耐藥率較高，而諸多胃癌患者Her-2陰性，未來可能需要發現多作用靶點藥物。

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