鉤蟲病致消化道大出血臨床病例討論

杜囚鵬，賀春燕，高洪蘭，付 雅，鄧 京，劉海峰

1 病例報告

患者，男性，64 歲。籍貫:安徽省太和縣;職業:農村教師。主訴:間斷排暗紅色糊狀便6 年，加重10 余天。既往史:2002 年患者因四肢小關節痛，在我院診斷為風濕性關節炎，間斷肛入吲哚美辛栓緩解關節痛，2008 年至今以口服布洛芬、風濕靈控制癥狀。現病史:患者2003－04 無明顯誘因出現暗紅色糊狀便，量約1500 ml，伴頭暈、心慌、反酸、惡心、中上腹隱痛，無嘔吐、燒心、腹脹，就診于太和縣中醫院。血常規白細胞8.1 ×109/L，紅細胞1.9 ×1012/L，血紅蛋白53 g/L，嗜酸性絕對值1.5 ×109/L，嗜酸性粒細胞百分比11%，血小板121 ×109/L ;便常規示:紅細胞滿視野。予抑酸、保護黏膜、止血、輸血及補液治療，同時行電子胃鏡、電子結腸鏡檢查均未見出血灶。病情平穩后行全消化道造影檢查未見明顯異常。此后間斷出現6 次類似大出血，在當地醫院行電子胃鏡、電子結腸鏡檢查、全消化道造影均未見明顯異常，對癥治療后出血停止出院。2009－10－03 再次排暗紅色糊狀便3 次，量約2000 ml，伴心慌、氣短、反酸、惡心、中上腹隱痛，無燒心、嘔吐、腹脹，安徽省太和縣醫院血常規白細胞12.1 ×109/L，紅細胞1.4 ×1012/L，血紅蛋白41 g/L，嗜酸性粒細胞絕對值1.2 ×109/L，嗜酸性粒細胞百分比7.8%，血小板179 ×109/L ，便常規:紅細胞滿視野，經積極止血、輸血及補液治療后，仍排暗紅色糊狀便。患者為求進一步診治通過當地120 急救中心于當日轉入我院。急查血常規:白細胞14.5×109/L，紅細胞1.2×1012/L，血紅蛋白36 g/L，嗜酸性粒細胞絕對值0，嗜酸性粒細胞百分比8.3%，血小板179 ×109/L。結合患者既往有風濕性關節炎口服非甾體類藥物病史，因此出血原因考慮為藥物相關性潰瘍出血。入院后予抑酸、保護黏膜、止血、輸血及補液治療，行十二指腸鏡、結腸鏡檢查未見異常，出血停止后行全消化道造影檢查未見異常。2周后患者再次排暗紅色血便，回顧化驗結果發現嗜酸性粒細胞的絕對值及比例持續性高，考慮可能存在寄生蟲感染，遂于我院和北京友誼醫院熱帶病研究所多次行直接糞便涂片法及飽和鹽水浮聚法查找蟲卵均陰性。2009－10－18 行膠囊內鏡檢查示:可見空腸上段一蟲體，尾部擺動長約1 cm，呈“C”形，吸附部位有滲血，用火活檢鉗取蟲體送檢證實為鉤蟲。止血、補液治療同時，予阿苯達唑400 mg(2/d)驅蟲治療3 d 后出院，電話隨訪至2012－02 再未出現大便異常。

2 討論

2009－10－20 舉行病例討論會，我科全體醫師及外請北京軍區總醫院消化內科曹建彪教授就以下問題展開討論。患者在2003 年至2009 年這段時間里，先后因消化道出血6次入院但一直未明確診斷，如此長的時間未明確診斷的原因為此次討論的重點。

2.1 鉤蟲病概述 鉤蟲病(hookworm):主要是十二指腸溝口線蟲(十二指腸鉤蟲)及美洲板口線蟲(美洲鉤蟲)寄生于人體小腸所致疾病，兩種人體鉤蟲的致病機制相似，從絲狀蚴的入侵，入侵后在肺部的移行及成蟲在小腸內的定居，以成蟲在小腸的寄生階段對人體危害最大，其不但可以損傷腸黏膜，造成消化功能紊亂，而且可使人體長期慢性失血，重度感染者可致慢性貧血，甚至消化道大出血［1－3］。

流行病學:我國以黃河以南廣大農村地區為主要流行區，北方、西部較少。根據1988 年—1992 年寄生蟲病調查，我國鉤蟲感染人數為19405 萬，平均感染率為17.17%，以海南省的感染率最高(60.9%)，四川(40.88%)和廣西壯族自治區(37.85%)，華中地區感染率也較高，東北、華北、西北10 個省的感染率則低于1%。北方以十二指腸溝口線蟲(十二指腸鉤蟲)為主，南方以美洲板口線蟲(美洲鉤蟲)為主，但兩種混合感染較普遍。隨著防治工作的開展，總的感染率有所下降，感染程度較前減輕，大部分感染者為輕度感染［4－6］。

生活史:成蟲在小腸內交配產卵，蟲卵排出體外后在適宜條件下生成桿狀蚴及具有感染能力絲狀蚴，絲狀蚴具有向溫性、穿刺運動及酶的作用，所以其易接近并通過皮膚毛囊，汗腺，或皮損處，然后經皮下靜脈或淋巴，進入右心肺動脈，穿過肺的微血管進入肺泡，鉤蟲借助呼吸道，纖毛運動，沿支氣管，氣管，上行至咽，人經過吞咽或者食用鉤蟲感染過的動物后使鉤蟲進入小腸，在小腸內成蟲進行交配并產卵，從而完成一個周期。對于孕婦而言鉤蟲可通過肺動脈進入肺靜脈及全身動脈，并通過臍動脈進入胎兒體內，使得胎兒也患上鉤蟲病［7－9］。

鉤蟲病造成慢性失血的原因:(1)蟲體吸血后迅速通過其消化道排出體外。(2)鉤蟲吸血時不斷分泌抗凝素，使咬附部位黏膜傷口滲出血液，其滲血量與蟲體吸量大致相等。(3)蟲體更有交換吸附部位的習性，致使傷口增加，原傷口在凝血前可繼續滲少量血。每條鉤蟲所致的失血量:美洲鉤蟲約:0.02 ～0.10 ml，十二指腸鉤蟲約:0.2 ～1.0 ml。(4)長期感染者，偶爾可侵犯大血管，導致大出血［10－13］。

2.2 專家點評 武警總醫院消化內科劉海峰教授認為，該患者長時間未明確診斷可能歸結以下原因:(1)鉤蟲感染臨床癥狀沒有特異性，表現多樣易誤診，患者早期可表現為食欲亢進，但覺乏力、上腹部不適及隱痛，后期常因貧血，胃酸度低而致食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛或便秘。重度感染者大便潛血可呈陽性、血便或血水便，由于臨床表現缺乏特異性，常被誤診為消化性潰瘍、痢疾、食管胃底靜脈曲張破裂、胃癌或膽石癥，所以應引起高度重視。(2)鉤蟲病的診斷以前主要依靠糞便涂片查找蟲卵，陽性率低。但近年來有報道認為，反復多次糞便涂片結合飽和鹽水浮聚法查找鉤蟲卵可提高鉤蟲的檢出率，隨著內鏡的普及，胃鏡、二十指腸鏡、結腸鏡、小腸鏡及膠囊內鏡，直視下查找蟲體全國均有報道，總的來說對鉤蟲病缺乏特異性的診斷手段。(3)尋找出血原因時受常規診療思維的影響，在本例患者中過多的考慮非甾體類抗炎藥及治療類風濕的藥物對腸道黏膜的損害所導致的出血。(4)治療過程中忙于止血，對嗜酸性粒細胞的絕對值及比例視而不見。(5)鉤蟲病多寄生于小腸，基層醫院無膠囊內鏡、小腸鏡等檢查手段。(6)發現鉤蟲后追問患者個人史才知，患者有間斷赤腳天地勞作史40 年，證明臨床醫師采集病史不細致和對鉤蟲的流行病學、生活史缺乏足夠的認識［14－16］。

北京軍區總醫院消化內科曹建彪教授認為，除了劉海峰教授談到原因外，同時也應考慮到以下的一些因素:(1)我國目前鉤蟲感染患者仍以農民為主，從年齡看青壯年居多。隨著農村糞便管理和個人防護等措施的改善，本病的發病率明顯減少［17－18］，致消化道大出血更是少之又少，導致醫師對此類疾病的忽視。(2)從國內大量文獻的報道來:鉤蟲病缺乏特異性，表現多樣，易誤診。(3)消化科醫師對本病的認識不夠及慣性思維，從一般診療思維上講消化科醫生會考慮潰瘍、胃食管靜脈曲張、消化道血管性病變、腫瘤、非甾體類抗炎藥導致的胃腸黏膜損傷等疾病所致的出血，很少聯系到鉤蟲病所導致的大出血。(4)缺乏特異性的診斷指標，目前推薦多次便涂片，飽和鹽水浮聚法結合內鏡檢查以提高鉤蟲病診斷。總之凡遇到不明病因的消化道出血的，具有以下特點者均應懷疑鉤蟲病:(1)長期慢性失血性貧血甚至大出血的農民。(2)多次復查嗜酸性粒細胞計數及百分比持續性在一較高水平。(3)北方鉤蟲病報道少，消化科內科醫師對該病缺乏足夠的認識，但隨著南北方人口流動的頻繁，因此對于不明原因的消化道出血患者，在排除常見的導致消化道出血的疾病如:消化性潰瘍、胃底食管靜脈曲張、腫瘤、痢疾、膽系疾病、消化道血管性疾病等常見病因后，均應想到本病的可能性。在近年來有學者提出對寄生蟲病進行免疫學診斷和治療，盡管目前仍在試驗水平，但無疑給疾病生蟲病的診斷指明一個信方向，相信不久的將來，鉤蟲病的診治會有一個新的突破［19－20］。

［1］ 黃秀江，謝玉華，唐克強.內鏡診斷十二指腸鉤蟲病31 例報告［J］.中華消化內鏡雜志，2003，20(1):44.

［2］ 趙家林，黃厚章. 鉤蟲病致上消化道出血40 例分析［J］. 中華全科醫學，2009，7(10):1092－1133.

［3］ 張鳴青，王愛民，張荔群. 結腸鏡檢查確診盲腸鉤蟲病10 例［J］.中國寄生蟲學與寄生蟲病雜志，2005，23(3):158.

［4］ 付唆林，楊鐵一，姚彩芳. 雙氣囊小腸鏡檢見小腸鉤蟲病1 例［J］.江西醫藥，2005，40(10):封3.

［5］ 程桂英，李運紅.膠囊內鏡對小腸鉤蟲病的診斷價值［J］. 臨床誤診誤治，2005，18(4):250－252.

［6］ 劉 宏鄧明明. 鉤蟲小腸寄生致消化道大出血1 例［J］. 瀘州醫學院學報，2011，2(34):188.

［7］ 李家清.十二指腸鉤蟲病致急性大出血一例［J］. 中華普外科手術學雜志(電子版)，2008，2(2):227.

［8］ 胡友亮. 鉤蟲病致消化道出血誤診64 例臨床分析［J］. 中國誤診學雜志，2004，4(8):1178.

［9］ 謝永強，張進鋼，侯鳳玲. 鉤蟲病引起上消化道大出血一例報告［J］.北京醫學，2003 ，25(4):276.

［10］ 胡品津.膠囊內鏡對小腸疾病的診斷價值［J］.現代消化及介入診療，2005 ，10(3):149.

［11］ 陸英杰，連至誠.胃腸激素對胃腸動力的影響［J］. 免疫學雜志，2006，22(1):94.

［12］ 鄧群. 鉤蟲病的防治概況［J］. 中國寄生蟲病防治雜志，2004，19(2):149－150.

［13］ 孫鳳華，錢益新，曹漢鈞. 江蘇省農村人群鉤蟲病流行效果［J］.中國血吸蟲病防治雜志，2001，13(6):366－367.

［14］ 張亞力.圖解消化病學［M］.北京:軍事醫學科學出版社，2003:149－150.

［15］ 郭湘榮，薛海籌. 鉤蟲的感染和免疫［J］. 國外醫學寄生蟲病分冊，2002 ，29(5):202－203.

［16］ 王聲旺.腸道鉤蟲病52 例分析［J］. 浙江臨床醫學，2004，6(9):784.

［17］ 韋秋敏，李 湘，盧榮羨.206 例成人缺鐵性貧血病因分析［J］.廣西醫科大學學報，2007，24(1):136－137.

［18］ 黃秀江，謝玉華，唐克強.內鏡診斷十二指腸鉤蟲病31 例報告［J］.中華消化內鏡雜志，2003，20(1):44.

［19］ 張鳴青，王愛民，張荔群，等. 結腸鏡檢查確診盲腸鉤蟲病10例［J］.中國寄生蟲學與寄生蟲病雜志，2005，23(3):158.

［20］ 付唆林，楊鐵一，姚彩芳.雙氣囊小腸鏡檢見小腸鉤蟲病1 例［J］.江西醫藥，2005，40(10):封3.