腹腔鏡初學者如何縮短學習曲線

黃 飛 蔡小勇

(廣西醫科大學第一附屬醫院微創外科中心，南寧市 530008)

微創醫學是21世紀的醫學，代表著醫學發展的方向和未來[1]。而作為微創醫學的重要組成部分的腔鏡手術，自從1987年法國普通外科和婦產科開業醫生Philip Mouret在腹腔鏡下完成了首例膽囊手術[2]以來，其已在世界范圍內迅速地開展。

1 腹腔鏡手術開展的現狀

腹腔鏡手術有著創傷小、恢復快和良好的美容效果的優點，其遠期療效并不遜色于傳統手術，并有著良好的社會效益和經濟效益，從而被廣大的醫生和患者所接受。現在絕大部分腹部手術均能在腹腔鏡下完成，手術范圍還擴展到非自然腔隙，如腹股溝疝、結節性甲狀腺腫等疾病，均可在腹腔鏡下完成手術。一些腹腔鏡手術還成為疾病治療的金指標，如腔鏡手術治療結直腸癌等。國內的腹腔鏡手術雖起步較晚，但發展迅速，目前大部分醫院都裝備了腹腔鏡手術設備，并涌現了一大批具有國際水準的專家。但同時我們也注意到有部分醫院由于未能順利地開展腹腔鏡手術，從而造成了設備的閑置和浪費。當然其影響的因素很多，但初學者未能掌握腹腔鏡手術技術是其重要原因。

2 學習曲線定義及意義

學習曲線是指在不斷學習中逐步完成并熟練掌握某一項技能的過程。通常認為腹腔鏡學習曲線包括快速上升期和平臺期兩個階段[3]。一般來說，腹腔鏡手術的快速上升期為30～60例，而進入平臺期則代表技術達到相對熟練和穩定的狀態。以腔鏡下膽囊切除術為例，多數學者認為:完成了200～250例腔鏡下膽囊切除術后，術者的手術時間、中轉開腹率、并發癥均達到相對穩定的狀態，即術者已進入學習曲線的平臺期[4]。相信縮短快速上升期的時間，迅速進入平臺期是每一位腔鏡初學者所夢寐以求的。

3 初學者不能順利進入平臺期的原因

3.1 缺乏完成腹腔鏡手術的信心 許多腹腔鏡初學者通常都有5～10年的開腹手術經驗，甚至更長。剛開始做腹腔鏡手術的時候手術所花時間很長;由于腹腔鏡手術手眼分離的特點，經常找不到自己的操作器械;很多平時開腹手術輕而易舉就能完成的動作在腹腔鏡下完成起來很吃力;同事和患者家屬的抱怨等等。而這一切都會影響初學者完成腔鏡手術的信心，而開腹手術的便利對之前做慣開腹手術的醫生也有不小的誘惑。

3.2 缺乏良好的操作環境 許多腹腔鏡初學者通常都會遇到下列情況:①操作孔道漏氣，操作空間太小，無法進行手術操作;②手術器械之間相互干擾影響操作;③術者與助手之間缺乏默契、配合不佳等等。而這些情況對術中操作影響較大，從而影響操作者的情緒和信心。

3.3 急于求成，忽視學習曲線 許多腹腔鏡初學者學習欲望強烈，希望能在短期內迅速掌握腹腔鏡手術技術以便開展工作，往往急于求成，忽視學習曲線。由于缺乏正確的引導和技術指導，往往會造成手術并發癥多、中轉開腹率高的情況。克服急躁情緒，是掌握腔鏡手術的關鍵。

3.4 信心不足 在手術出現并發癥后缺乏堅持開展腹腔鏡手術的毅力和信念。許多腹腔鏡初學者由于不熟悉鏡下解剖，手術時稀里糊涂，容易出現并發癥。而在出師不利遇到腹腔鏡手術的并發癥后，認為相對于腔鏡手術，開放手術更安全、更簡單，產生了畏難情緒，形成惡性循環，最后甚至放棄腔鏡手術。

4 應對策略

4.1 注重細節，建立良好的操作環境 腔鏡技術是一項精密、精細的活兒，注意細節問題是關鍵。①操作孔應與手術區域相距10～15 cm，以便操作;②操作孔應分布在目鏡兩側，且彼此相距至少8 cm，夾角30°～90°，以免互相干擾操作;③不可在鏡正前或后方插入操作的套管鞘，以免影響視野和操作。④操作孔道口徑應比置入的trocar口徑略小，比如需置入10 mm trocar則需開8～9 mm的孔道，孔道過大則易導致trocar頻繁脫出和漏氣，從而影響操作。

4.2 復習解剖知識，熟悉鏡下解剖 并發癥的發生與解剖變異或鏡下解剖不熟有一定關系。對于解剖變異，經驗不足的醫生不易準確判斷，特別是在出血較多，有局部病理改變的情況下更是難以判斷。如在做腔鏡下膽囊切除術時，常常由于局部的炎癥、創面出血較多而無法辨認出正常及變異的膽管。而腔鏡手術有時由于與開腹手術入路不同，需要熟悉的解剖結構也不相同。如做腔鏡下腹膜前疝修補術則需熟悉腹壁下動脈、疼痛三角、死亡三角的解剖，由于手術入路不同，這些解剖結構在做傳統疝修補術時是不需了解的。但做腔鏡手術者如果不熟悉這些結構，術中可能會造成誤傷，從而引起并發癥。

4.3 模擬訓練 腹腔鏡手術是一種不同于開腹手術的技術，有其自身的特點。由于此術式是在二維圖像下進行，操作時手－眼分離，立體感不強且缺乏觸覺，僅靠理論學習是無法掌握的，必須通過模擬訓練去熟悉在鏡下各種器械的操控，嫻熟地完成鏡下分離、切割、縫合、打結等操作。參加過模擬訓練后，初學者鏡下感覺將明顯改善，操作也比較精細和到位。

4.4 觀摩手術錄像及現場手術 對于腹腔鏡初學者來說，手術錄像和現場手術的觀摩是學習的重要手段。通過反復觀摩經典的手術錄像以對鏡下解剖和手術步驟進行初步的了解。而觀摩現場手術則可以由操作者對手術的難點和需注意的問題進行講解，同時還可通過與術者的現場交流對疑難的問題隨時進行解答。對于感興趣的個案，還可通過觀摩手術錄像進行進一步研究。

4.6 手術操作 手術操作要循序漸進，切忌好高騖遠。在了解鏡下解剖，完成了模擬訓練和進行了手術觀摩后，可在腔鏡手術中作為助手參加手術，在有經驗的醫生指導下學習如何進行手術配合，并進行一些簡單的手術操作。待操作熟練后，在有經驗的醫生指導下，選擇一些相對簡單的病例進行操作。以闌尾炎為例，可選擇無腹部手術史、體型較瘦、局部炎癥較輕的病例進行腹腔鏡闌尾切除術。待積累了一定操作經驗后再去嘗試如闌尾穿孔或壞疽性闌尾炎等較困難的病例。當病例積累到30～60例時，操作已經比較熟練了，從而完成從快速上升期到平臺期的飛躍。

4.7 把握好中轉手術的指征 初學者在完成上述步驟后已經成為一位比較熟練的腔鏡醫生了，應該相信自己能夠排除干擾、克服困難去完成腔鏡手術。但是對腔鏡醫生來說，在上手術臺前都應該對手術中轉做到心中有數。以腔鏡下膽囊切除術為例，如果腔鏡手術中出現了膽道損傷就應及時中轉處理。中轉并不是腔鏡手術的失敗而是轉換了一種手術方式而已。中轉是為了保證病人的醫療安全，是對病人負責任的體現;也是為了避免出現醫療糾紛和醫療事故，保護醫生，維護好開展腔鏡手術的環境。

總的來說，腹腔鏡技術是一門新技術，只要初學者能堅定信心，勤于鉆研，注重細節，持之以恒，縮短學習曲線掌握腔鏡技術指日可待。

[1]黃 飛，盧榜裕.微創外科－外科學臨床教學的新領域[J].微創醫學，2008，3(2):167 －169.

[2]王云亭，何惠宇.微創外科 －21世紀外科的升華[J].中日友好醫院學報，2002，16(2):98 －99.

[3]王槐志，別 平，王曙光等.如何縮短腹腔鏡膽囊切除術的學習曲線[J].中國現代普通外科進展，2009，12(5):444 －445.

[4]于 良，王 博，呂 毅.重視臨床腹腔鏡技術培訓過程中“學習曲線”[J].肝膽外科雜志，2008，16(3):167 －168.