兩種沖封管方式與鎖骨下中心靜脈置管導(dǎo)管內(nèi)贅生物形成及堵管率關(guān)系的研究

王會(huì)英 董風(fēng)岐 胡晶敏

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津300060）

鎖骨下中心靜脈置管（以下簡(jiǎn)稱鎖穿）在臨床已廣泛應(yīng)用，但鎖穿所致的感染、脫管、堵管等并發(fā)癥不容忽視，其中以導(dǎo)管內(nèi)贅生物形成及導(dǎo)管相關(guān)性感染（Catheter－related infection，CRI）尤為常見［1］。為避免鎖穿導(dǎo)管留置期間發(fā)生堵管現(xiàn)象，臨床普遍采用沖管液進(jìn)行沖封管，以保持導(dǎo)管通暢，但對(duì)沖管液的選擇并未達(dá)成一致意見［2］。文獻(xiàn)［3］報(bào)道，生理鹽水沖封管可減輕腫瘤患者鎖穿堵管；肝素鈉溶液（濃度為50U／ml）沖管亦可降低導(dǎo)管血栓發(fā)生率，繼而降低堵管的發(fā)生。但也有報(bào)道其效果并不明顯［3］。生理鹽水能否達(dá)到與肝素鈉溶液相同的沖封管效果仍需進(jìn)一步探討。為此，筆者對(duì)生理鹽水與肝素鈉沖封管方式在引起導(dǎo)管內(nèi)贅生物形成及導(dǎo)管堵管率方面是否存在不同進(jìn)行了研究。報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣的方法，選取2010年10月～2011年4月就診于我院的胃癌患者126例，按置管順序?qū)⑵浞譃楦嗡剽c組與生理鹽水組。肝素鈉組62例，平均年齡（55.33±6.20）歲；男41例，女21例；伴有糖尿病者12例。生理鹽水組64例，平均年齡（54.96±6.41）歲；男38例，女26例；伴有糖尿病者16例。兩組年齡、性別、伴有糖尿病與否等差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），組間均衡，具有可比性。兩組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為胃癌行手術(shù)治療者；（2）中心靜脈置管均采用鎖骨下靜脈通路；（3）所置導(dǎo)管均為雙腔直孔導(dǎo)管；（4）年齡18～65歲；（5）置管前3d體溫均在37℃以下；（6）血常規(guī)及凝血功能正常；（7）置管前D－二聚體在0.1～0.3mg／L；（8）自愿參加本次研究并簽署鎖骨下靜脈置管知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）兩次穿刺不成功者；（2）置管部位有皮膚感染者；（3）確診及疑似有慢性炎癥者或其他部位感染者；（4）長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)導(dǎo)管固定裝置粘膏過(guò)敏者；（2）手術(shù)輸血者；（3）置管時(shí)間＜7d或＞30d者。

1.2 研究方法

1.2.1 材料選擇 本研究采用的導(dǎo)管類型為雙腔直孔導(dǎo)管行鎖骨下靜脈置管，導(dǎo)管接頭均為正壓接頭，且均使用雙腔直孔導(dǎo)管。

1.2.2 沖封管方法及觀察指標(biāo) 本研究中使用的沖封管液分為兩種：生理鹽水和濃度為50U／ml的肝素鈉溶液。肝素鈉溶液配制方法為肝素鈉2ml原液加250ml生理鹽水。每日輸液前、后用生理鹽水或肝素鈉溶液6～8ml脈沖式?jīng)_、封管。若輸液時(shí)間大于8h，每8h沖管一次。每周更換正壓接頭一次。

置管前評(píng)估患者的一般資料（年齡、性別、合并的基礎(chǔ)疾病）。置管后每日評(píng)估患者體溫，拔管后記錄拔管時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間和導(dǎo)管內(nèi)贅生物情況及導(dǎo)管堵塞情況，做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和血培養(yǎng)并記錄培養(yǎng)結(jié)果。

1.2.3 導(dǎo)管內(nèi)贅生物形成及堵管的判定標(biāo)準(zhǔn) 導(dǎo)管內(nèi)贅生物形成情況的評(píng)估判斷方法［4］：贅生物形成情況依據(jù)臨床觀察分為無(wú)、輕、中、重度。（1）無(wú)：肉眼觀察下導(dǎo)管內(nèi)壁無(wú)贅生物形成；（2）輕度：導(dǎo)管內(nèi)壁贅生物成點(diǎn)狀、散在分布；（3）中度：介于輕度和重度之間；（4）重度：導(dǎo)管內(nèi)壁贅生物成條索狀，堵塞管腔直徑1／4以上，且贅生物長(zhǎng)度＞1cm。

堵管判定標(biāo)準(zhǔn)：輸液前常規(guī)抽回血，見回血后以生理鹽水沖凈導(dǎo)管，接上液體，觀察單位時(shí)間內(nèi)的重力滴速，若液體滴速明顯慢于置管初期、液體不滴或抽不出回血，可判斷為管腔部分或完全堵塞。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，采用均值、率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；連續(xù)變量采用組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種沖封管方式導(dǎo)管內(nèi)贅生物情況的比較

因本研究中均無(wú)重度導(dǎo)管內(nèi)贅生物形成，故將中度和重度導(dǎo)管內(nèi)贅生物形成情況合并后做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果顯示，肝素鈉組與生理鹽水組導(dǎo)管內(nèi)贅述物情況差異無(wú)顯著意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩種沖封管方式導(dǎo)管內(nèi)贅生物情況的比較例（%）

2.2 兩種沖封管方式導(dǎo)管留置時(shí)間與管內(nèi)贅生物的相關(guān)性分析（表2）

表2 兩種沖封管方式導(dǎo)管留置時(shí)間的比較（s，d）

表2 兩種沖封管方式導(dǎo)管留置時(shí)間的比較（s，d）

組別 例數(shù) 留置時(shí)間肝素鈉組62 14.83±5.40生理鹽水組 64 14.35±5.26 t值 0.578 P值0.452

本研究中，兩種沖封管方式導(dǎo)管內(nèi)贅生物形成情況與留置時(shí)間的Spearman相關(guān)分析的結(jié)果顯示，導(dǎo)管內(nèi)贅生物形成情況與其留置時(shí)間呈正相關(guān)，R＝0.112，P＝0.047，即導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，導(dǎo)管內(nèi)贅生物的情況越嚴(yán)重。

2.3 兩種沖封管方式導(dǎo)管堵管率的比較（表3）

表3 兩種沖封管方式導(dǎo)管留置期間堵管率的比較 例（%）

3 討論

3.1 肝素鈉與生理鹽水沖封管對(duì)導(dǎo)管內(nèi)贅生物情況的影響分析 本研究結(jié)果顯示：生理鹽水沖封管與肝素鈉溶液沖封管對(duì)導(dǎo)管內(nèi)贅生物情況的影響差異無(wú)顯著意義。這與喬愛珍等［5－7］的研究結(jié)果一致。研究認(rèn)為［5］，鎖穿導(dǎo)管內(nèi)壁雖然很光滑，但與血管內(nèi)膜相比還是粗糙很多，當(dāng)血液返流到導(dǎo)管內(nèi)或輸血、抽血時(shí)，血小板在導(dǎo)管內(nèi)壁粗糙處聚集，并使纖維蛋白形成絲網(wǎng)，網(wǎng)眼內(nèi)可網(wǎng)羅大量的紅細(xì)胞和白細(xì)胞而引起微血栓的形成。因此，及時(shí)對(duì)鎖穿導(dǎo)管進(jìn)行沖封管有重要意義。王淑元［6］的研究表明，采用生理鹽水封管既達(dá)到了封閉鎖骨下靜脈置管的效果，又減少了應(yīng)用肝素封管誘發(fā)再次出血的可能，值得臨床推廣。林麗云［7］也認(rèn)為，術(shù)后患者可選擇生理鹽水封管取代傳統(tǒng)肝素鈉封管液封管，在保持有效封管作用的前提下，生理鹽水對(duì)血管刺激性小，能降低靜脈炎的發(fā)生；且其操作簡(jiǎn)便，無(wú)需配置，不但避免沖封管液污染引起的輸液反應(yīng)［7］，還可降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，并能減輕護(hù)理人員的工作量。此外，生理鹽水屬等滲液體，采用其正壓封管對(duì)患者來(lái)說(shuō)更安全、更可靠，特別是對(duì)手術(shù)創(chuàng)面大、出血時(shí)間長(zhǎng)的患者；且能減輕肝臟的負(fù)擔(dān)，尤其是對(duì)肝臟術(shù)后及肝腎功能不好的患者。鑒于生理鹽水的諸多優(yōu)點(diǎn)，建議臨床上選用生理鹽水為首選封管液。

此外，本研究采用脈沖式?jīng)_封管，可使沖管液在導(dǎo)管內(nèi)形成小的漩渦，有效去除粘附在導(dǎo)管壁上的血小板、纖維蛋白等，從而降低導(dǎo)管內(nèi)贅生物的形成。且本研究使用可來(lái)福接頭，為正壓封管，使得導(dǎo)管內(nèi)壓力大于血管內(nèi)壓力，血細(xì)胞不易進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)聚集形成栓子，同樣避免了導(dǎo)管內(nèi)贅生物的形成。結(jié)合本研究結(jié)果，建議臨床選用生理鹽水為沖封管液的同時(shí)，采取脈沖式?jīng)_封管和正壓接頭，對(duì)減少鎖穿導(dǎo)管內(nèi)贅生物的形成可起到重要作用。

3.2 導(dǎo)管內(nèi)贅生物情況與導(dǎo)管留置時(shí)間的相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示：導(dǎo)管內(nèi)贅生物形成情況與留置時(shí)間成正相關(guān)，導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，管內(nèi)贅生物程度越嚴(yán)重。研究表明［5］，中心靜脈置管后期是感染發(fā)生率較高的時(shí)段，這是因?yàn)閷?dǎo)管置入后，血液中的纖維蛋白、血清蛋白會(huì)在導(dǎo)管表面沉積，形成贅生物，而這些贅生物是微生物良好的培養(yǎng)基，它還可包裹病原體，保護(hù)病原體不受抗生素和免疫細(xì)胞的殺傷。李建媛［8］通過(guò)臨床觀察證實(shí)，導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，在導(dǎo)管上的操作越多，加上在空氣中暴露時(shí)間的增多，感染的機(jī)會(huì)也隨之增多；同時(shí)，對(duì)鎖穿導(dǎo)管接頭部位消毒不徹底，也是引起導(dǎo)管內(nèi)贅生物形成及沉積的重要因素。由此可見，導(dǎo)管內(nèi)贅生物嚴(yán)重程度與導(dǎo)管留置時(shí)間密切相關(guān)。因此，筆者建議，使用鎖穿的患者其導(dǎo)管留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一旦患者不需使用導(dǎo)管應(yīng)立即拔出；此外，使用鎖穿導(dǎo)管時(shí)，嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)消毒接頭部位，同樣可有效減少導(dǎo)管內(nèi)贅生物的形成。

3.3 肝素鈉溶液和生理鹽水沖封管對(duì)導(dǎo)管堵管率的比較分析 本結(jié)果提示：肝素鈉溶液和生理鹽水沖封管對(duì)導(dǎo)管的堵塞情況差異無(wú)顯著意義，如不考慮帶管時(shí)間，肝素鈉組與生理鹽水組發(fā)生導(dǎo)管堵管情況無(wú)明顯差異。盡管肝素鈉阻止中心靜脈導(dǎo)管阻塞的作用在大多數(shù)研究中是肯定的，但肝素在應(yīng)用于臨床的同時(shí)也可導(dǎo)致自發(fā)性出血、血小板減少、骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折等不良反應(yīng)，且劑量不易掌握。而腫瘤病人由于病程長(zhǎng)、化療時(shí)間長(zhǎng)，病人的免疫機(jī)能極為低下，處于骨髓抑制狀態(tài)，血小板減少時(shí)，使用生理鹽水沖封管更能避免加重病人的出血傾向。同時(shí)，本研究使用可來(lái)福接頭，由于其本身具有正壓，所以只要正確使用脈沖式正壓封管，便不會(huì)造成血液回流入導(dǎo)管，所以用藥前后使用生理鹽水沖管、封管，其湍流推注作用即能夠沖凈管壁吸附物，減少堵管的發(fā)生。

綜上所述，導(dǎo)管置管期間引起的贅生物不容忽視。導(dǎo)管堵塞是贅生物形成的不良后果之一，在導(dǎo)管留置過(guò)程中，正確的沖封管方法對(duì)預(yù)防導(dǎo)管贅生物的形成起著重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，采用生理鹽水沖封管可以達(dá)到與肝素鈉溶液相同的效果，且生理鹽水符合體內(nèi)內(nèi)環(huán)境平衡，對(duì)血管刺激小，無(wú)毒副作用，操作簡(jiǎn)單方便，提高了護(hù)理工作的安全性、有效性，值得推廣。

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