兒童室間隔缺損心內直視修補術臨床路徑的變異因素及相關分析

魏曉瓊 崔璀 鄭顯蘭

（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院護理部，重慶400014）

為推進兒童先天性心臟病規(guī)范化診療和農村兒童先天性心臟病醫(yī)療保障試點工作，衛(wèi)生部于2010年組織有關專家研究制定了兒童先天性心臟病4個病種的臨床路徑（Clinical pathway，CP）［1］，其中，兒童室間隔缺損（Ventricular septal defect，VSD）是最常見的非紫紺型先天性心臟病，發(fā)病率約占小兒先心病總數的25%～40%。對于不符合內科介入治療適應癥的VSD患兒，在體外循環(huán)下行心內直視修補術是最主要的外科治療途徑，也是衛(wèi)生部標準化臨床路徑中采用的術式。臨床路徑中的變異（Variation）是指發(fā)生在診療過程中的偏離路徑的現象或事件。國內外均有研究表明［2－3］，臨床路徑能夠通過規(guī)范診療流程減少變異，縮短患者平均住院時間和住院總費用。

筆者采用回顧性研究方法，收集、整理本院患兒病歷資料，將現行VSD治療流程與衛(wèi)生部頒發(fā)的兒童室間隔缺損臨床路徑（2010年版）做對比研究，旨在優(yōu)化VSD診療流程，提高醫(yī)療服務質量，同時為現有臨床路徑的改進完善提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組入選患兒172例，男105例，女67例；入院時間2007年1月～2010年12月，年齡0.19～13.83歲，平均（3.31±3.17）歲；體重4.0～40.0kg，平均（12.80±6.76）kg。術中心內探查示室間隔缺損直徑為0.3～2.5cm，平均（1.08± 0.46）cm。膜周型96例，干下型49例，膜部瘤形成10例，混合型16例，肌部型1例。患兒住院天數10～37d，平均（14.99±3.63）d，術后ICU時間16.0～164.0h，平均（35.60±27.61）h。無死亡病例，均臨床治愈出院。

1.2 資料收集方法 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）檢索和病案室紙質病歷調研相結合的方法收集課題資料。收錄項目包括住院號、姓名、性別、年齡、體重、籍貫、主治醫(yī)師、入院／出院日期、確診日期、入院時情況（危／急／一般）、主要診斷、室間隔缺損類型、室間隔缺損直徑、手術日期、手術時間、主刀醫(yī)師、術后ICU時間、是否出現術后并發(fā)癥、使用抗生素天數、輸液總量、血液及血液制品總用量、住院總費用等。將以上基本信息和臨床資料錄入Excel數據庫。

1.3 變異評價方法 參照衛(wèi)生部兒童室間隔缺損臨床路徑（2010年版），本研究中將變異標準確定為：診療過程中發(fā)生與衛(wèi)生部臨床路徑不符的診療事項且病程記錄未能說明相應事項的合理性；住院天數＞15d或＜11d；3歲以上患兒住院費用＞2.5萬，1～3歲患兒住院費用＞4萬，1歲以下患兒住院費用＞5萬。

根據變異性質將變異事項分為正性變異和負性變異；根據變異來源分為與患者相關的變異、與醫(yī)護人員相關的變異、與醫(yī)院系統(tǒng)相關的變異及與多方面因素相關的變異；根據變異管理的難易程度分為可控變異和不可控變異［4］。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0軟件。所有計量資料以均數±標準差（s）表示，對變異事項采用例數、構成比進行統(tǒng)計描述；以變異病例的性別、年齡、體重、入院時情況等22個因素為自變量，分別以相應病例住院總天數、住院總費用為因變量進行單因素分析，前者使用單因素方差分析，后者使用非參數檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 變異事項的統(tǒng)計結果 本組無變異者62例，占36.05%；有變異者110例，占63.95%，其中正性變異3例，負性變異107例。將變異分別根據來源和管理的難易程度進行統(tǒng)計、劃分（表1）。

表1 兒童室間隔缺損修補術變異類型分布（n＝110）

2.2 變異主要相關因素分析 “縮短住院日，降低醫(yī)療費用”是臨床路徑的兩個顯著特征［5］，從分析病種住院天數和住院費用的影響因素入手，找出影響路徑實施的主要變異因素，有助于針對性地采取改進措施，縮短無效住院時間，降低醫(yī)療費用。

以變異病例的性別、年齡、民族、體重、主治醫(yī)師、入院時情況、室間隔缺損類型、室間隔缺損直徑、有無次要診斷等22個因素為自變量，分別以相應病例住院總天數、住院總費用為因變量進行單因素分析，結果顯示：有9項因素對室間隔缺損患兒住院總費用的影響有顯著意義；有11項因素對其住院總天數的影響有顯著意義（表2，3）。

3 討論

3.1 對兒童室間隔缺損修補術臨床路徑進行變異分析的意義 臨床路徑作為一種新的質量效益型醫(yī)療管理模式［6］，以縮短患者住院日、降低住院費用、提高患者滿意度為主要目的，符合我國“以較低廉的費用，提供優(yōu)質服務，滿足患者基本醫(yī)療需求”的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標［7］。但由于患者的個體差異性和疾病的發(fā)展變化性，以及醫(yī)療資源分布的不均衡性，現實中各個醫(yī)療機構采用的診療流程與標準化的路徑流程總會產生偏差，即發(fā)生變異。對變異事項進行統(tǒng)計歸類、分析整改，是臨床路徑質量管理的重要內容之一，也是保證臨床路徑能夠得到深度推廣和持續(xù)改進的有效途徑。

3.2 兒童室間隔缺損修補術臨床路徑中變異因素與原因分析 研究顯示：患兒年齡、體重、入院時情況、有無次要診斷、術后恢復天數、術后ICU時間、使用抗生素天數、術中輸液量、有無術后并發(fā)癥等10個因素對住院總天數和總費用的影響有統(tǒng)計學意義；此外，術前評估天數、主刀醫(yī)師對住院總天數的影響有統(tǒng)計學意義。上述11個因素均為兒童室 間隔缺損修補術臨床路徑的主要變異因素。

表2 臨床路徑中影響VSD患兒住院總費用的單因素分析結果（n＝110）

表3 臨床路徑中影響VSD患兒住院總天數的單因素分析結果（n＝110）

患兒入院后在診療過程中發(fā)生變異的具體原因為：患兒年齡較小，體質較差，術前有肺動脈高壓（輕～中度）、上呼吸道感染、肺炎等次要診斷；心臟手術創(chuàng)傷大，對機體造成較大刺激，患兒術后并發(fā)肺部病變、感染或輕度胸腔積液等；患兒術前有肺部炎癥，經治療后安排手術，術后復發(fā)；患兒術前由心臟內科、呼吸內科或特需病房轉入心臟外科，后安排手術；患兒入院情況急，于入院次日即被安排手術；患兒術后尚未完全恢復，家長要求出院；患兒術后送入ICU，由于病情不穩(wěn)定或不能按時脫離呼吸機，未能在術后第一天送回普通病房；患兒術后送入ICU，病情穩(wěn)定后轉回普通病房，因病情變化再次轉入ICU；患兒入院情況一般，完善術前評估后于次日即被安排手術，縮短了術前評估天數；患兒術前無明顯抗生素應用指征，靜脈用抗生素；患兒術前檢查已完善，無禁忌癥，由于床位周轉問題或術前周末、節(jié)假日未予按時安排手術；患兒術前未檢查電解質，該項在衛(wèi)生部臨床路徑中為必查項目。以上原因均可引起現行診療流程與兒童室間隔缺損修補術臨床路徑（2010年版）間的偏差，對住院總天數和總費用產生影響。

3.3 兒童室間隔缺損修補術臨床路徑的持續(xù)改進

3.3.1 細化標準臨床路徑文本，減少變異發(fā)生率先天性心臟病患兒術前若合并上呼吸道感染、肺炎、支氣管炎等病癥時，會延長術前評估時間，影響住院天數和住院費用，引起變異發(fā)生的幾率增大。有研究認為，有術前合并癥影響住院天數者，應另設一條路徑［8］。因此，應根據術前合并癥的處理原則，制訂符合不同情況的室間隔缺損修補術臨床路徑。本病種患兒手術創(chuàng)傷大，術后恢復能力存在較大個體差異性，術后ICU監(jiān)護時間應根據兒科患者的特點具體設定。可以通過科學的計算方法核定室間隔缺損修補術后患兒送回普通病房的時間，例如有研究者使用項目時間管理法確定心臟手術病人臨床路徑術后住ICU的時間［9］。

3.3.2 健全臨床路徑管理機制，提供制度保障 臨床路徑目前在本院處于局部試行和推廣階段，心胸外科為初步試行科室之一，其管理機制尚未完善。建議醫(yī)院設置專門職能部門和人員負責臨床路徑管理工作，并相繼成立臨床路徑管理委員會、專家指導小組等，明確各自職責［10］。專門職能部門定期將負性變異較多，特別是無效住院日較長、抗生素應用不規(guī)范等情況反饋給管理委員會，由委員會進行協(xié)調和處理；如果臨床路徑標準流程與臨床實際診療流程發(fā)生較大差異時，需經專家指導小組集體商定后調整標準路徑文本，使之不斷改進，從而最大程度地發(fā)揮實用性。

3.3.3 加強醫(yī)務人員培訓，提高主動參與意識 由于臨床路徑在實施過程中，發(fā)生了較多的與醫(yī)務人員或者醫(yī)院系統(tǒng)相關的變異，導致部分路徑參與人員對臨床路徑產生懷疑或抵觸情緒。同時，部分醫(yī)務人員對實施臨床路徑的認識出現誤區(qū)，還沒有完全理解臨床路徑的科學內涵，片面認為臨床路徑的實施是為了控制醫(yī)療費用，會影響科室及個人經濟收入。因此，必須加強人員培訓，對實施臨床路徑的目的和意義進行系統(tǒng)講解，轉變醫(yī)務人員包括醫(yī)院管理者原有的思維觀念，提高醫(yī)務人員實施臨床路徑的主動性和積極性，促進臨床路徑的推廣應用和改進。

在臨床路徑實施過程中，變異的出現會導致診療流程偏離標準流程，影響患者的住院總天數和住院總費用，甚至影響最終的治療效果。因此，分析變異并改進相應環(huán)節(jié)是臨床路徑管理的重要內容和關鍵步驟。本研究表明，兒童室間隔缺損修補術臨床路徑的變異因素較多，由于患兒個體差異性和病情復雜性，衛(wèi)生部臨床路徑文本只能作為指導性框架為醫(yī)院提供參考。醫(yī)院在實際應用過程中，應根據本院實際條件和不同病情患兒的需求進行調整、改進，并建立健全臨床路徑實施管理部門，調動各個科室醫(yī)務人員的參與意識，減少變異的發(fā)生率。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)兒童先天性心臟病4個病種臨床路徑的通知［EB／OL］.［2011－11－15］.http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohyzs／s3586／201006／47770.htm.

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