化療致消化道毒性反應的臨床護理實踐方案

譚景予 陳錦秀 劉賢亮 張敏

（福建中醫藥大學護理學院，福建福州350108）

化療作為腫瘤治療的手段之一，在一定程度上彌補了手術和放療的不足，有效防止了腫瘤轉移和復發。但由化療引起的一系列毒性反應亦嚴重影響著患者的治療效果、整體功能及生存質量，其中，惡心嘔吐、黏膜損傷及腹瀉等消化道毒性癥狀見于多數化療患者［1］。因此，尋找有效措施預防控制化療所致的消化道毒性反應，已成為腫瘤治療及護理領域的研究熱點。

美國腫瘤護理學會（Oncology Nursing Society，ONS）基于循證醫學研究方法，對目前廣泛用于防治腫瘤化療所致毒性反應的臨床實踐進行綜合分析及證據分級，制訂了腫瘤化療所致毒性反應的臨床護理實踐方案［2］，對化療患者的臨床治療及護理起到了一定的指導作用。國際腫瘤支持治療學會（Multinational Association of Supportive Care in Cancer，MASCC）及國際癌癥綜合防治網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）也制訂了類似方案［3］供臨床實踐參考。

筆者綜合ONS［2］、MASCC［3］及NCCN［4］制訂的實踐方案及一系列系統評價結果，在借鑒美國腫瘤護理學會的措施分級框架前提下，對當前腫瘤化療所致消化道毒性反應的臨床護理實踐方案進行綜述，供護理人員參考。

1 腫瘤化療所致毒性反應的臨床護理實踐方案

目前臨床常用的化療藥物均可導致不同程度的消化道毒性反應［5］，如5－氟尿嘧啶常致腹瀉及口腔黏膜炎，奧沙利鉑則以惡心嘔吐常見，伊立替康所致的嚴重消化道毒性為遲發性腹瀉。分子靶點新藥如貝伐單抗和西妥昔單抗則偶致嘔吐腹瀉及胃腸穿孔等毒性反應。對腫瘤治療所致毒性反應的早期判斷及管理，可保證治療方案順利進行。ONS制定的臨床護理實踐方案（Putting Evidence into Practice，PEP）［2，6］，將目前用于腫瘤護理的最新臨床實踐措施依照試驗類型、設計嚴謹程度、規模、系統評價及Meta分析等判定依據分為六級（表1）。MASCC［3］及NCCN［4］亦制定了相關的防治方案。各方案均基于循證醫學證據，各有側重，又互相補充。

表1 ONS實踐措施證據分級及依據

1.1 化療致消化道黏膜炎的臨床護理實踐方案化療所致的消化道黏膜炎嚴重影響化療患者生存質量，導致患者疼痛、營養不良及局部甚至全身性感染，其中又以口腔黏膜炎最多見［7］。ONS［2，6］及MASCC［3］對化療所致的口腔黏膜炎制訂了規范的循證實踐方案。Worthington等［8］進行的Cochrane系統評價也對該方案進行了規范，將目前可獲得的證據按照分級標準進行分級，得到了以下四級方案。

1.1.1 建議實踐措施

1.1.1.1 口腔護理協議 規范的口腔護理是保持化療患者口腔黏膜完整性及正常功能的關鍵。口腔護理協議是化療所致消化道黏膜炎的首選防治方案［9］，獲ONS［2，6］及MASCC［3］推薦。完整的口腔護理協議［9］包括：（1）全面評估：每日對住院患者進行一次口腔評估，涉及口腔功能、疼痛及口腔黏膜狀況等各方面。目前尚無專門用于化療患者的口腔評估工具，臨床可參考Eilers［10－11］、Beck等［12］研發用于骨髓移植及呼吸機相關性肺炎患者的口腔評估表。對于出院患者，則指導其參照評估工具自行評價；（2）方案教育：包括患者教育和自我教育［9］：患者教育涉及到自我評估技巧及刷牙、黏膜沖洗教育等，書面教育方案應同時提供給出院患者。自我教育則主要強調口腔護理在防治口腔黏膜炎中的重要性，強化學習口腔定植菌特征，明確團隊成員職責，指明執行者需按時記錄協議執行情況等；（3）機械干預：患者可自行應用軟毛刷刷牙，重癥患者可由護士輔助操作。具體操作流程可參照呼吸機相關性肺炎口腔護理協議方案［13］，采用口腔護理液配合吸引式牙刷實施，空針抽吸少許護理液從患者一側嘴角注入，確認牙刷吸引器關閉后，按順序輕刷患者牙齒、硬腭及舌面，牙齒缺損者則輕刷牙齦。最后打開吸引器吸盡口腔內多余溶液。通常每日2次，每次至少90s［9］；（4）牙線清潔：護士輔助或患者自行操作。將牙線兩端繞于兩中指，用左、右手將牙線通過接觸點，做前后拉鋸式動作。通過接觸點后到達其下方，將牙線放到牙齦溝底，以清潔齦溝區，并包繞頸部牙面，作上下刮動，每一牙面刮5～6次，逐個將全口牙齒鄰面刮凈；（5）口腔黏膜沖洗：此法借助口腔護理液沖擊震蕩作用，以清除口咽及鼻腔分泌物。每日4次，可由患者自行完成。不能自理者可由護士輔助，操作流程同樣參考呼吸機相關性肺炎口腔護理協議方案［13］，護士以空針抽取口腔護理液從患者一側口角注入，停留數秒后，通過吸引管從對側口角吸出，反復5～10次。

1.1.1.2 冷凍干預 冷凍干預指應用小冰片或冰水預防口腔黏膜炎，在化療藥物輸注的前中后，吮吸或含服小冰片或冰水。該法旨在通過冷刺激促進黏膜血管收縮，以減少黏膜對黏膜毒性化療藥的暴露。冷凍療法已獲ONS［2，6］及MASCC［3］推薦。

1.1.2 有效性待定的實踐措施 抗菌藥物如多粘菌素、托普霉素及兩性霉素B在臨床廣泛用于口腔黏膜炎的防治［14］，但目前尚缺乏證明其有效的確切證據。生長因子／細胞因子如粒細胞巨噬細胞集落刺激因子的應用效果，不同研究得到了不同甚至相反的結論。目前，尚未獲得明確證據以證實其臨床有效性。

1.1.3 無效措施 2004年的兩個多中心、大規模、雙盲設計的隨機對照試驗（各研究納入干預對象n≥500）顯示［15－16］：雖然抗菌多肽組的口腔黏膜炎發生率及嚴重程度均輕于常規護理組，但差異尚未達到統計學意義。

1.1.4 不建議實踐措施

1.1.4.1 鹽酸洗必泰 鹽酸洗必泰曾被認為有效且廣泛用于防治化療所致的口腔黏膜炎及呼吸機相關性肺炎的口腔護理中［17］，但后期研究并未證實其有效性，其可顯著抑制口腔菌群的假設也未獲相關研究支持。MASCC［3］目前未做推薦。

1.1.4.2 硫糖鋁 作為黏膜保護劑，硫糖鋁被廣泛應用于消化性潰瘍的治療，其對于由局部刺激造成的黏膜損傷有較好的防護作用。但一系列臨床試驗并未證實其對化療所致黏膜炎有防護作用。該措施不被推薦的另一原因在于，其會降低化療患者對惡心反應的耐受及引起直腸出血等不良反應［3］。

1.1.5 化療所致消化道黏膜炎的日常生活護理指南 日常口腔沖洗［10－11］：可借助水流沖洗作用祛除口腔食物殘渣，減少定植菌。專家推薦的漱口液包括生理鹽水、碳酸氫鈉或兩者的混合液。這些漱口液可降低口腔分泌液的酸度，潤滑口腔黏膜及減少定植菌，在常溫或冷藏條件下均可使用。患者每次口含足量漱口液，口腔停留至少30s后吐出。

1.2 化療致惡心嘔吐反應的臨床護理實踐方案惡心嘔吐是化療最常見的消化道毒性反應［18］。研究顯示［19］，盡管進行了止吐治療，化療后急性及延遲性惡心嘔吐的發生率仍高于50%。但目前防治惡心嘔吐的干預措施眾多，ONS［2，6］、NCCN［4］及相關系統評價對以下四級措施進行了建議。

1.2.1 建議實踐措施 藥物干預是目前唯一明確推薦用于緩解化療所致惡心嘔吐的措施。NCCN于2007年制訂的指南［4］及2004年佩魯賈國際止吐會議［18］一致推薦，將苯二氮卓類藥物如阿普唑侖和氯羥安定作為防治化療所致惡心嘔吐的首選藥物。5－羥色胺拮抗劑（5－HT3antagonist）對于預防和減輕輕至中度的惡心嘔吐亦有良好效果，并建議與其他非藥物干預聯合應用。

1.2.2 考慮實踐措施

1.2.2.1 針刺干預 針刺內關穴（P6）防治惡心嘔吐在臨床已應用多年。多項臨床試驗證實了該措施的有效性，并指出針刺聯合止吐藥應用優于單用止吐藥。2010年的一項對Cochrane系統評價的文獻綜述［20］肯定了其在緩解急性嘔吐中的作用，而其對急性惡心的效果尚未明確。但目前尚缺乏大規模多中心的隨機對照試驗明確針刺干預的效果。

1.2.2.2 指壓按摩干預 指壓按摩在臨床應用較多，其中以內關穴（P6）最為常用。指壓內關穴（P6）可收到與針刺干預類似的效果，且更為簡便，護理人員可獨立操作并指導患者自行操作。Klein等［21］2004年進行的系統評價顯示，指壓按摩可減輕化療致惡心嘔吐癥狀。但目前仍需更多臨床試驗來提升其循證級別。

1.2.2.3 引導想象 指在音樂或其他放松策略輔助下，通過直接想象指引，帶領患者進入一個完全放松和集中的精神境界的方法。該措施緩解化療所致消化道反應的效果得到了部分臨床試驗及Meta分析的支持，Meta分析結果更傾向于其對惡心反應的緩解［22］，臨床試驗建議，將引導想象與肌肉放松聯合應用，并認為其對緩解化療后急性及延遲性惡心嘔吐的效果更為顯著［23］。

1.2.2.4 音樂干預 音樂干預以其特有的物理性、聲壓及頻率影響患者生理節奏。其在緩解化療所致惡心嘔吐反應中具有一定效果且得到了部分臨床試驗支持［18］。目前，臨床常將音樂干預與其他藥物或非藥物干預（如放松療法）聯合應用。

1.2.2.5 漸進性肌肉放松訓練 該法通過使患者專注自身呼吸節奏，配合全身肌肉放松技巧，進而促使干預對象全身肌群處于深度放松的狀態。目前，漸進性肌肉放松訓練在緩解化療所致惡心嘔吐反應中的有效性得到了部分小規模臨床試驗及Meta分析的支持［18］。

1.2.2.6 心理健康教育及信息支持 對化療患者提供有效的咨詢、心理支持及結構化健康教育，是腫瘤護理工作的重要環節。護理人員除對患者提供戰勝疾病的心理支持外，還應注重培養患者對于化療所致消化道不良反應的自我管理技巧［18］。相關的臨床試驗并不多見，已有的研究肯定了健康教育在預防及早期處理化療所致胃腸道反應中的有效性。

1.2.3 利害參半的實踐措施 虛擬現實：指利用電腦模擬三維虛擬世界，提供給患者關于視覺、聽覺、觸覺等感官的模擬，讓其獲得身臨其境的感受，及時、無限制地觀察三維空間內的事物。該措施得到了部分研究支持。但虛擬現實技術在緩解惡心嘔吐癥狀的同時，有導致患者前庭功能紊亂的可能，前庭功能紊亂又可加重惡心嘔吐反應。同時，該措施的巨大花費也限制了其在臨床的推廣應用［18］。

1.2.4 有效性尚未明確的實踐措施 運動干預、催眠及香熏按摩：已有的一項臨床試驗顯示［24］，中度有氧運動聯合止吐藥物在防治化療所致惡心嘔吐有較好的效果，但目前未有更多研究支持此觀點。關于催眠及香薰按摩的有效性，仍缺乏有力的臨床試驗證據。

1.2.5 化療所致惡心嘔吐的日常生活護理指南日常飲食中應注意少量多餐；避免進食氣味過重的及過辣、油膩及高鹽的飲食；進食前即服用止吐藥物，以保證其效果的延續性［25］。

1.3 化療致腹瀉的臨床護理實踐方案 該方案目前尚處于修訂階段。現有資料表明［6，26］，標準實施化療方案，是預防化療所致腹瀉的唯一推薦措施。分子靶點治療目前也尚未獲得循證醫學支持。目前用于防治化療所致腹瀉的藥物中，奧曲肽得到了部分臨床試驗支持［6，26］，作為考慮推薦措施；新霉素在緩解腹瀉的同時，有致患者出現惡心反應的幾率，加之臨床試驗不足，目前作為利害參半的實踐措施［6，26］。

護理人員對化療所致腹瀉患者行日常飲食護理指導時，應著重強調以下方面［6］：（1）每日攝入足夠水分，選擇稀釋后的果汁（果汁∶水＝50∶50）、肉湯或不含咖啡因的飲料；（2）避免飲用富含山梨醇的飲料，如無糖糖果和無糖口香糖；（3）進食促大便聚集成形的食物；（4）選擇高鈉高鉀食物（香蕉、土豆、橘子等），以補充因腹瀉丟失掉的電解質。

2 實踐方案應用中存在的問題

2.1 尚缺乏大規模多中心的隨機對照試驗，以明確非藥物干預措施的作用 迄今獲得的臨床資料，僅能明確藥物干預在預防化療所致惡心嘔吐中的作用。除口腔護理協議外的其他非藥物干預措施的循證醫學證據尚需提高。非藥物干預如引導想象、音樂干預、肌肉放松等，簡便易行，易在患者中推廣，且不會對患者造成過重的經濟負擔。今后需更多設計嚴格的多中心大規模的臨床試驗，以明確各非藥物干預的效果，并提高其循證醫學證據級別。

2.2 實踐方案中相關措施的評估工具尚需完善效果評價是明確證據級別的重要環節。目前，尚有部分干預措施缺乏針對性的評價工具，如針對化療患者的口腔護理評估表及自我管理能力評價工具等。護理人員應考慮腫瘤化療患者在整體及局部功能狀態中的特殊性，在已有的口腔護理、自我管理能力評估工具基礎上進行改良或研發特異的評估方案。

2.3 臨床護理實踐方案的不斷提高尚需配合護理人員整體素質的提升 方案的實施需依托高素質的臨床護理隊伍。腫瘤護理人員本身的循證醫學知識背景對保證方案順利實施至關重要。方案的每一環均有針對具體臨床問題的護理評估及風險分析，如護理人員需評估引發某一化療患者發生惡心嘔吐的可能因素及因此而產生的不良后果，患者接受該措施的心理、精神狀況及應對能力等問題。對腫瘤護理人員自身的循證醫學知識教育及方案組織者的及時評價，是方案管理不可或缺的環節。

3 展望

腫瘤化療所致消化道毒性反應嚴重影響著患者的整體功能及生存質量，也是長期困擾腫瘤護理的難題。基于循證醫學的臨床護理實踐方案將目前已有的實踐手段按不同等級推薦給醫護人員，使其可在推薦的措施之內結合對患者具體狀況的評估，選擇針對性的措施進行單獨或聯合干預，在相當程度上緩解了患者的癥狀，同時也促進了臨床實踐的逐步規范。盡管目前實踐方案尚有缺陷，但隨著循證醫學的不斷發展、腫瘤護理隊伍的不斷壯大和更多嚴格設計的臨床研究的進行，實踐方案的證據級別勢必會不斷提高，臨床實踐方案的制定及評估體系亦會漸趨完善。

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