經單鼻孔垂體腺瘤切除術臨床路徑評價指標體系的建立及效果評價

沈紅五 單君 顧艷葒 徐秀群 丁敏 強瑩

（南通大學附屬醫院，江蘇南通226001）

近年來，看病貴、看病難逐漸成為社會關注的焦點。如何兼顧政府、患者和醫療機構利益，合理控制醫療費用增長，是各級醫療機構亟待解決的現實問題。臨床路徑的實施可縮短平均住院日、降低住院費用、規范診療護理行為、提高醫療護理質量、提高患者的滿意度，然而，許多醫院在推行臨床護理路徑的過程中遇到了難題，如一些醫院臨床路徑制定標準不明確，臨床路徑引進目的不清晰；還有一些醫院臨床路徑管理流于形式，缺乏連續性，其中重要原因之一是缺少科學合理的評價指標和制度。本研究在文獻回顧、專家咨詢的基礎上，利用德菲爾法構建了單病種臨床路徑評價指標體系［1］，現應用于經單鼻孔垂體腺瘤切除術患者臨床路徑實施效果的評價，旨在為臨床路徑的制訂及修改提供科學指導，為評價指標體系的廣泛應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2009年12月～2010年12月我院收治的60例垂體腺瘤患者隨機分成兩組，實驗組30例，男性16例，女性14例，平均年齡55歲；對照組30例，男性13例，女性17例，平均年齡47歲。兩組患者手術方式均為經單鼻孔垂體腺瘤切除術，兩組患者年齡、文化程度、性別、病情等差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 單病種臨床路徑效果評價指標體系的構建本研究主要由江蘇省三所三級甲等醫院的10名醫療界、護理界及管理界資深專家教授參與咨詢。采用德菲爾法確立臨床路徑評價指標體系［1］，包括3個一級指標：經濟結果、醫療服務治療和臨床結果。10個二級指標：經濟結果：住院時間和住院費用；醫療服務質量：患者滿意度、醫務人員滿意度和診療合理性；臨床結果：死亡率、并發癥發生率、再入院率、再手術率和治愈率。

1.2.2 經單鼻孔垂體腺瘤切除術臨床路徑的制訂、應用及評價 兩組患者均以系統化整體護理為基礎，對照組采用常規的護理工作模式管理，實驗組應用臨床護理路徑管理。臨床路徑的制定是通過總結過去經單鼻孔垂體腺瘤切除手術病人的檢查、治療、護理及健康教育等內容，結合國家衛生部制定的垂體腺瘤臨床路徑［2］、現有的護理常規和標準，借鑒國內外經驗，制定出臨床護理路徑表格。該表格采用“項目－時間”矩陣的工作流程圖格式，橫軸為時間，縱軸為診療護理項目，包括入院指導、入院時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、健康教育、出院計劃等護理手段。經過計劃、執行、檢查、修正的循環過程，征求專家意見后制定出經單鼻孔垂體腺瘤切除手術病人臨床護理路徑表。對實驗組30例患者按此臨床路徑實施管理。運用單病種臨床路徑評價指標體系對實驗組與對照組60例垂體腺瘤病人的經濟結果、醫療服務質量、臨床結果等效果進行評價分析，以判斷此類疾病臨床路徑的科學性、合理性、有效性。

2 結果（表1～3）

表1 兩組患者住院天數、住院費用比較

表2 兩組患者滿意度、醫務人員滿意度比較（%）

表3 兩組患者死亡率、并發癥發生率、再入院率、再手術率和治愈率比較例（%）

3 討論

3.1 臨床路徑是為服務對象提供最佳醫護質量的一種管理模式，也是符合成本－效益規律的“管理式照顧”的一種新模式。目前，臨床路徑主要用于具有高發生率及治療過程易于標準化的疾病。臨床路徑的實施過程受諸多因素（如醫護人員的參與度、路徑設計的質量等）的影響，不能將觀察結果簡單歸結于臨床路徑的實施效果。因此，建立一套針對臨床路徑的評價指標體系和評價標準，有利于推動我國臨床路徑評估體系的規范化，增強臨床路徑綜合評價的科學性、可比性和可操作性，對提高臨床路徑運用的科學性、有效性具有重要的臨床意義。本研究將構建的單病種臨床路徑評價指標體系應用于經單鼻孔垂體腺瘤切除術臨床路徑的實施效果評價，結果顯示：實驗組應用臨床護理路徑管理，患者住院天數及住院費用顯著低于對照組，差異有顯著意義（P＜0.001）。實驗組患者滿意度顯著高于對照組（χ2＝2.28，P＜0.05）。實驗組患者并發癥的發生率、再入院率及再手術率低于對照組，差異有顯著意義（P＜0.01）。單病種臨床路徑評價指標體系能顯著評價單鼻孔垂體腺瘤切除術臨床路徑的實施效果，有利于該臨床路徑的廣泛應用和推廣，可有效地規范醫療護理服務，取得了較好的經濟效益及社會效益。

3.2 臨床路徑的制定和實施是一個系統工程，醫院圍繞著臨床路徑的制定和實施過程需要在管理模式、經營理念和運行機制等方面進行改革［6］。但醫護人員的服務理念在短期內很難得到徹底轉變，傳統的工作思路、理念、經驗、習慣及方法等會潛移默化地對臨床路徑的順利實施產生負面影響。為保證臨床路徑的順利實施，保證臨床路徑管理模式能得到持久的貫徹，必須針對醫護人員和臨床科室建立一整套評價指標，以確保其嚴格執行臨床路徑確立的診療及護理項目。本研究中采用的單病種臨床路徑指標體系，主要針對患者的臨床結局和經濟結局所確立，雖能有效評價臨床路徑的實施效果，但有一定的局限性。今后的研究可針對醫護人員構建一套評價指標體系，與臨床路徑評價指標體系一起有效評價單病種臨床路徑的實施效果，以規范醫護人員行為，推動醫療服務質量的持續改進。

［1］ 顧艷葒，單君，丁敏，等.單病種臨床路徑效果評價指標體系的初步構建［J］.護士進修雜志，2011，26（12）：1080－1081.

［2］ 衛生部辦公廳關于印發神經外科6個病種臨床路徑的通知［S］.衛辦醫政發〔2009〕140號.

［3］ 陶紅兵，苗衛軍，陳璞，等.剖宮產住院費用管理控制系統評價指標的研究及應用［J］.中國醫院管理，2008，28（7）：18－19.