血液病患者PICC置管時(shí)機(jī)與靜脈炎的相關(guān)性研究

舒英 毛淑芬 俞筱蘭 杜蓓莉

（浙江省金華市人民醫(yī)院，浙江金華321000）

血液系統(tǒng)惡性腫瘤的化療通常有著療程長、間歇期短、藥物毒性大的特點(diǎn)，反復(fù)外周靜脈穿刺造成的機(jī)械性刺激，以及化療藥物的化學(xué)性刺激，可造成局部血管及軟組織損傷，甚至壞死，不但給患者增加痛苦，影響化療的順利進(jìn)行，同時(shí)也極大地增加了護(hù)理人員靜脈穿刺的難度，影響工作效率，增加護(hù)患矛盾，影響服務(wù)質(zhì)量。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）作為一條長期、安全、無痛的通道，已逐漸成為靜脈化療不可缺少的重要組成部分，與傳統(tǒng)的深靜脈穿刺相比，PICC具有創(chuàng)傷小、操作簡便、留置時(shí)間長（可留置長達(dá)2年）的特點(diǎn)，越來越被臨床所接受，尤其受到血液腫瘤患者的歡迎。雖然PICC具有許多優(yōu)點(diǎn)，但在使用過程中仍會(huì)產(chǎn)生靜脈炎。本院靜脈輸液小組選擇了兩種PICC置管時(shí)機(jī)進(jìn)行觀察對(duì)照，以探索合適的PICC置管時(shí)機(jī)，控制靜脈炎的發(fā)生，減輕患者的痛苦，保證化療全過程的順利進(jìn)行。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年4月～2011年8月在我院血液科行PICC置管化療的患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿接受PICC置管，并簽署知情同意書，穿刺血管首次PICC置管且未進(jìn)行過化療用藥注射，PICC置管穿刺一次成功，年齡大于16歲。無PICC導(dǎo)管使用禁忌證；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：血小板計(jì)數(shù)低于30 ×109／L，有出血癥狀；（3）材料選擇：均選用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管（4Fr導(dǎo)管），穿刺點(diǎn)敷料為10cm×12cm 3M透明敷貼；（4）分組方法：根據(jù)入院日期，單日為對(duì)照組，雙日為實(shí)驗(yàn)組。單日有2例患者因一次穿刺未成功而未入選，雙日有3例患者因一次穿刺未成功而未入選，共有136例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

136例患者中急性白血病88例，骨髓異常增生綜合征8例，惡性淋巴瘤21例，多發(fā)性骨髓瘤19例。對(duì)照組74例，其中，男性48例，女性26例，年齡16～83歲，平均年齡（48.61±16.63）歲。經(jīng)貴要靜脈穿刺70例，經(jīng)肘正中靜脈穿刺4例。實(shí)驗(yàn)組62例，其中，男性40例，女性22例；年齡16～81歲，平均年齡（49.06±17.52）歲，經(jīng)貴要靜脈穿刺59例，經(jīng)肘正中靜脈穿刺3例。兩組患者在性別、年齡、血管選擇等方面差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組選擇化療當(dāng)天置入PICC導(dǎo)管，置管后用生理鹽水250ml滴注，遵醫(yī)囑行化療。實(shí)驗(yàn)組選擇化療前2天置入PICC導(dǎo)管，置管后先用生理鹽水250ml滴注，再用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管后，予25U／ml肝素鹽水5ml正壓封管，第3天遵醫(yī)囑行化療。兩組患者均由經(jīng)過培訓(xùn)獲得PICC穿刺操作資格的護(hù)士實(shí)施穿刺，首選貴要靜脈，其次選擇肘正中靜脈或頭靜脈進(jìn)行穿刺。置管后X線攝片證實(shí)管頭在上腔靜脈。兩組患者均按本院護(hù)理部制定的PICC護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。健康教育單一式兩份，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行逐條宣教，患者或家屬理解后在健康教育單上簽名，責(zé)任護(hù)士也簽名并留聯(lián)系號(hào)碼，一份給患者，一份入病歷；由責(zé)任護(hù)士觀察并在PICC維護(hù)單上記錄姓名、性別、年齡、入院日期、穿刺部位、穿刺經(jīng)過、臂圍、X線攝片結(jié)果、化療時(shí)間、化療藥物、穿刺點(diǎn)有無出血。置管后10d內(nèi)每天觀察記錄置管處有無出血、疼痛、紅、腫、靜脈條索狀改變、硬結(jié)等，10d后有異常者每天記錄，無異常者每周記錄一次。兩組置管方法及護(hù)理方法完全相同。

1.3 靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn) 按美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)判定靜脈炎［1］，分級(jí)：0級(jí)：沒有癥狀；Ⅰ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛，紅和（或）腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛，紅和（或）腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛，紅和（或）腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組靜脈炎的發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，靜脈炎的嚴(yán)重程度用兩獨(dú)立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者靜脈炎均發(fā)生在置管后10d內(nèi)，靜脈炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度差異有顯著意義（表1，2）。

表1 兩組患者靜脈炎發(fā)生率比較（例）

表2 兩組患者靜脈炎嚴(yán)重程度比較（例）

3 討論

3.1 靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥之一。置管早期出現(xiàn)的靜脈炎通常與穿刺插管時(shí)的機(jī)械性損傷有關(guān)，后期出現(xiàn)的靜脈炎與化學(xué)刺激及患者的特殊體質(zhì)有關(guān)［2］。機(jī)械性靜脈炎一般在置管后1周內(nèi)，持續(xù)48～72h，最長14d，PICC置管時(shí)由于導(dǎo)管對(duì)血管壁的摩擦、撞擊作用，造成血管痙攣和血管內(nèi)膜損傷，從而釋放組胺、5－羥色胺、緩激肽、前列腺素、前列環(huán)素等炎癥介質(zhì)，這些物質(zhì)能擴(kuò)張細(xì)小血管，使血管通透性增加，形成局部炎性水腫，導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎［3］。本研究結(jié)果顯示：血液病患者PICC置管靜脈炎的發(fā)生均在置管后的10d內(nèi)，PICC靜脈炎發(fā)生的原因與置管時(shí)機(jī)有關(guān)，化療當(dāng)天置管組靜脈炎的發(fā)生率明顯高于化療前2d置管組，說明血液病患者置管早期出現(xiàn)的靜脈炎，不僅與穿刺插管時(shí)的機(jī)械性損傷有關(guān)，還與化療藥物的化學(xué)刺激有關(guān)，雖然化療藥物經(jīng)中心靜脈注入后迅速被稀釋，可明顯減輕藥物對(duì)周圍血管的損傷，但由于PICC置管處存在機(jī)械性損傷，使化療藥物對(duì)局部的侵害性增強(qiáng)，致靜脈炎發(fā)生增加。

3.2 根據(jù)壓力—適應(yīng)理論［4］，壓力是指人體對(duì)任何加諸于他的需求所產(chǎn)生的非特異性反應(yīng)。壓力源有物理、化學(xué)、生理、心理、社會(huì)等因素。遇到壓力源，如果適應(yīng)成功，人體機(jī)能維持或恢復(fù)平衡，如果壓力源過多過強(qiáng)，適應(yīng)不成功，導(dǎo)致機(jī)體失衡，出現(xiàn)不良反應(yīng)。血液病患者化療常用的藥物均有很強(qiáng)的刺激性，在化療當(dāng)天置入PICC管，由于機(jī)械與化學(xué)的雙重壓力，增加了機(jī)體適應(yīng)的難度，增加了靜脈炎的發(fā)生；在化療前2天置管，使機(jī)體對(duì)導(dǎo)管有個(gè)適應(yīng)過程再行化療，可分散壓力源，使機(jī)體適應(yīng)，易于成功，從而減少了靜脈炎的發(fā)生。

綜上所述，在臨床護(hù)理工作中應(yīng)合理選擇PICC置管時(shí)機(jī)，盡可能避免在化療當(dāng)天置管，最好選擇在化療前2d置管，以減少靜脈炎的發(fā)生率，減輕患者的痛苦，提高化療護(hù)理質(zhì)量。

［1］ 付春華，趙雁，于瑩，等.靜脈輸入硫酸鎂預(yù)防蓋諾所致靜脈炎的研究［J］.中華護(hù)理雜志，2002，37（11）：816.

［2］ 馬小燕.腫瘤化療使用外周中心靜脈置管的并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策［J］.解放軍護(hù)理雜志，2006，23（8）：51－52.

［3］ 孫悅.復(fù)方七葉皂苷凝膠與冷敷聯(lián)合預(yù)防PICC所致機(jī)械性靜脈炎的效果觀察［J］.天津護(hù)理，2011，19（1）：4－5.

［4］ 顧乃平.護(hù)理專業(yè)導(dǎo)論［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999：395.