雙氯芬酸鈉栓替代局部麻醉在會陰側切術鎮痛效果的研究

李亞蘭 白蓉 田曉勤 汪艷紅 劉珍軍

（湖北省武漢市中心醫院，湖北武漢430014）

會陰側切縫合術是分娩助產最常用的手術，側切縫合所引起的疼痛不亞于宮縮劇痛［1］，給產婦帶來創傷性痛苦。為減輕會陰側切縫合術所引起的疼痛，臨床常規應用2%利多卡因行會陰神經阻滯局部麻醉，但其鎮痛效果常不盡人意［2］。我科2010年9月～2011年3月，采用雙氯芬酸鈉栓替代局部麻醉，即在產婦進入第二產程胎頭剝露、胎兒娩出前及產后6h，分別用雙氯芬酸鈉栓直腸給藥鎮痛，取得了良好的鎮痛效果，且無不良反應，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2010年9月～2011年3月自然分娩行會陰側切術產婦83例。應用隨機數字表法將產婦分為觀察組40例和對照組43例，兩組均排除妊娠合并癥、高血壓、肝腎病史及胎兒宮內窘迫等病理情況。觀察組產婦年齡22～36歲，平均29歲；孕周38～41周，平均39.5周；新生兒體重2 750～3 900g，平均3 325g。對照組產婦年齡23～36歲，平均29.5歲；孕周37～40周，平均38.5周；新生兒體重2 700～3 850g，平均3 275g。兩組一般資料比較差異無顯著意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 產婦進入第二產程胎頭剝露時，在宮縮間歇，即一次宮縮末期，由助手戴無菌手套，用食指將雙氯芬酸鈉栓50mg輕輕塞入肛門3～5cm，并停留1～2min，待藥栓融化再抽出手指，避免因宮縮產婦使用腹壓致藥栓脫出。用藥約10min左右，產婦宮縮屏氣使用腹壓時行會陰側切術，于胎兒胎盤娩出后，常規縫合會陰切口；又于產后6h再次予雙氯芬酸鈉栓50mg直腸給藥。

1.2.2 對照組 抽吸2%利多卡因10ml。會陰側切前無宮縮時，一手食指及中指深入陰道，觸及坐骨棘及骶棘韌帶，自坐骨結節與肛門間中點進針，向坐骨棘尖端內側約1cm處刺入［3］，回抽無血，注入2%利多卡因5ml，再退回針頭至皮下沿側切方向扇形注射5ml，宮縮時行會陰側切術，于胎兒胎盤娩出后，常規縫合會陰切口。

1.3 評價標準 （1）根據世界衛生組織疼痛分級標準［4］，采用0～10數字疼痛強度量表（NRS）和McGill疼痛問卷（MPQ）自擬評估標準。Ⅰ級：給藥后鎮痛完善，縫合時表情安靜，產后活動自如，母乳喂養及睡眠良好；Ⅱ級：縫合術時疼痛明顯緩解，疼痛可以忍受，無呻吟聲，縫合操作不受干擾，產后活動尚自如，母乳喂養及睡眠不受影響；Ⅲ級：縫合術時疼痛輕度緩解，有痛苦表情，有呻吟聲，縫合操作受干擾，產后輕度活動受限，母乳喂養輕度受影響，睡眠稍差；Ⅳ級：縫合術時疼痛劇烈，痛苦表情，大聲喊叫，不能配合，產后活動受限，拒絕母乳喂養，睡眠差。達到Ⅰ級表示可完全緩解會陰側切術中及術后疼痛，Ⅱ級、Ⅲ級均表示鎮痛有效；（2）第二、第三產程時間及會陰切口縫合時間，產后2h、24h出血量的觀察；（3）胎心率及新生兒Apgar評分比較；（4）會陰切口愈合評估，觀察產后24h會陰切口局部情況及出院前切口愈合狀況。Ⅰ期愈合：切口愈合良好；Ⅱ期愈合：愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿；（5）鎮痛效果比較：胎盤娩出后，即行會陰側切傷口縫合，專人評估縫合過程中產婦疼痛反映，記錄縫合所用時間，并于產后2h、24h內觀察側切傷口疼痛情況。

2 結果（表1～5）

表1 兩組產婦會陰側切縫合術中鎮痛效果比較例（%）

表2 兩組產婦會陰側切縫合術后鎮痛效果比較例（%）

表3 兩組第二三產程時間、會陰側切縫合時間比較（s，min）

表3 兩組第二三產程時間、會陰側切縫合時間比較（s，min）

24h觀察組組別 例數 第二產程 第三產程 會陰側切縫合時間 產后出血量（ml）產后2h 產后40 60±15 12±5 23±5 200±50 150±50對照組 43 65±10 13±4 30±4 190±60 140±50 t 1.798 1.010 7.0667 0.0822 0.9104 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

表4 兩組胎心率及新生兒Apgar評分比較（s）

表4 兩組胎心率及新生兒Apgar評分比較（s）

組別 例數 產時胎心率（次／min） 新生兒出生1min（分） 新生兒出生5min（分）40 135±15 9.45±0.55 9.53±0.47對照組 43 140±10 9.36±0.64 9.48±0.52 t 1.798 0.6847 0.4584 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05觀察組

表5 兩組產婦會陰切口愈合比較例（%）

3 討論

3.1 雙氯芬酸鈉栓直腸給藥用于會陰側切縫合術產時鎮痛效果顯著優于利多卡因陰部神經阻滯局部麻醉 會陰部的感覺是由陰部神經支配，從理論上看，阻滯陰部神經就可得到較滿意的會陰部麻醉，但臨床實際操作過程中，常達不到理想的麻醉效果［5－6］。分析其原因：（1）陰部神經麻醉技術難度高，是非直視手術操作，且解剖部位復雜，操作者不易掌握，麻醉藥難以注射到陰部神經所經過的部位；（2）雖然會陰的絕大部分由陰部神經的三個主要分支支配，但在有些孕婦，其他神經的作用也很重要，如髂股溝神經、生殖股神經和股后神經也會在會陰部的神經支配中起作用［7］；（3）從注藥到胎兒胎盤娩出后開始縫合，由于其持續作用短［8］，會陰縫合時藥物療效已減低。因此，在切口縫合過程中產婦常常疼痛難忍，哭叫不安，配合困難，影響操作者心理，而延長操作時間，使創口暴露時間相對較長，不利于創口良好愈合。本研究采用雙氯芬酸鈉栓直腸給藥替代局部麻醉鎮痛，使會陰側切切口縫合時疼痛完全緩解率達82.5%，側切術后2h、24h疼痛完全緩解率分別為80%及75%。有效消除了會陰側切縫合術中術后的疼痛，使產婦能保持良好情緒，配合助產士的操作及產后得到良好恢復。本研究顯示，會陰縫合平均時間縮短7min，有利于成功早吸吮及母乳喂養，有利于會陰切口良好愈合。

3.2 雙氯芬酸鈉栓直腸給藥能達到持續鎮痛的效果 雖然在采用陰部神經阻滯及局部浸潤麻醉生效后進行會陰側切術［9］，但是在會陰切口的縫合過程中以及縫合后24h內，仍有相當多的產婦主訴切口疼痛，而且疼痛相當明顯，影響產婦休息及喂哺新生兒等。觀察組產后6h再次予雙氯芬酸鈉栓直腸給藥，使會陰切口止痛能持續到產后24h。有文獻報道［10］，雙氯芬酸鈉栓止痛持續時間最短5h，最長32h。本研究第二產程胎頭剝露后用藥主要針對會陰側切縫合術中疼痛，而產后6h再次用藥，能維持血藥濃度，達到持續止痛的效果。本研究顯示，產后有效鎮痛達24h之久，大大促進了產婦產后舒適及母嬰身心健康。

3.3 雙氯芬酸鈉栓替代陰部神經阻滯局部麻醉用于會陰側切產時鎮痛的可行性 （1）雙氯芬酸鈉栓直腸給藥產時鎮痛療效確切：會陰側切為創傷性手術，雙氯芬酸鈉栓直腸給藥，對創傷患者具有較好的鎮痛作用［11］。據報道［12］，雙氯芬酸鈉栓直腸給藥后鎮痛起效平均時間25min。鑒于雙氯芬酸鈉栓的藥理特點及作用起效時間，在胎頭剝露時直腸給藥，從給藥到胎兒胎盤娩出，正好在切口縫合時達到最佳的鎮痛效果；（2）雙氯芬酸鈉栓直腸給藥產時鎮痛對母胎及新生兒無毒副作用：雙氯芬酸鈉毒副作用小，無蓄積性，其劑型特點是溶解快、吸收好、排泄快［13］。產婦進入第二產程，由于宮縮陣痛、使用腹壓，身體代謝增加，直腸溫度增加，胎頭剝露時直腸應用栓劑，更易于融化及吸收。本研究顯示，雙氯芬酸鈉栓產時直腸給藥對母體宮縮無影響，不影響產程進展，無產程延長及子宮收縮乏力性出血等不良反應；在產時即胎頭剝露時直腸給藥，因胎頭剝露到胎兒娩出一般為數分鐘至10min，胎兒吸收有限。臨床觀察對胎心率及新生兒Apgar評分無影響。雙氯芬酸鈉栓藥代動力學顯示其在乳汁中濃度極低［14－15］，可忽略不計，不影響母乳喂養；（3）雙氯芬酸鈉栓直腸給藥除鎮痛作用外，其消炎作用和操作的無創性對會陰切口的良好愈合有積極的促進作用：雙氯芬酸鈉是一種苯乙酸類的非甾體消炎鎮痛藥，是非甾體消炎藥中作用較強的一種，它對前列腺素合成抑制作用強于阿司匹林和消炎痛等。陰部神經阻滯局部麻醉是有創操作，若操作不當穿刺針易損傷血管，引起會陰部皮膚瘀血青紫或皮下及肌層血腫等，影響會陰切口Ⅰ期愈合。而雙氯芬酸鈉栓直腸給藥是無創操作，不會造成會陰部位皮膚青紫或血腫，會陰切口愈合更快更好。其消炎作用能有效預防會陰切口感染。

總之，雙氯芬酸鈉栓直腸給藥由于其無損傷性、安全性、有效性，完全可替代陰部神經阻滯局部麻醉鎮痛，可作為產科自然分娩會陰側切產時術中及術后安全性高、行之有效的常規鎮痛方法。

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