主要診斷選擇與病案臨床利用情況分析

樊淑英

病案主要診斷填寫正確與否直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質量和管理水平，同時也直接影響疾病分類檢索和病案臨床利用。主要診斷選擇不當是常見的錯誤，這個問題一直困擾著我們病案管理工作者。因此，我們對病案首頁進行質量控制，對醫(yī)生填寫的診斷進行檢查監(jiān)控，從而杜絕病案首頁中主要診斷填寫錯誤、遺漏和重要資料缺失，通過分析發(fā)生的原因，并采取相應對策，對原有的工作方法進行研究改進，最終提高病案質量和病案臨床利用，也給醫(yī)院管理者早期干預提供了具有指導意義的數(shù)據(jù)。

1.資料來源及方法

(1)對HIS系統(tǒng)病案錄入管理模塊進行改進。將主要診斷填寫由原來的漢字填寫改為直接填寫ICD-10國際疾病分類編碼，這既提高了醫(yī)生的工作效率又減輕了編碼員的工作量。

(2)制定統(tǒng)一的主要診斷質量監(jiān)控表。根據(jù)醫(yī)院要求，將疾病診斷可能出現(xiàn)的各類情況列于表中，以便檢查時監(jiān)控統(tǒng)計，并要求檢查人員認真記錄。

(3)對各臨床科室2009年8月至12月的出院歸檔病歷隨機抽調(diào)5%，由編碼員對病案首頁主要診斷選擇進行檢查，找出問題，分析癥結所在。

(4)對臨床醫(yī)生進行培訓，規(guī)范填寫質量。主要診斷的正確選擇是疾病檢索的基本保障，在病案臨床利用中更能體現(xiàn)其至關重要的作用。針對檢查時發(fā)現(xiàn)的問題，從2010年1月開始，在配合醫(yī)院推

行電子病案的同時，編碼員每周一、三、五到科室利用晨會時間對臨床醫(yī)生進行國際疾病分類知識講座，使其了解主要診斷選擇的原則和重要性。每周二、四下午帶著問題去科室和臨床醫(yī)生交流探討，并根據(jù)各臨床科室出現(xiàn)的錯誤特點有的放矢，發(fā)現(xiàn)主要診斷填寫不規(guī)范或有誤時，主動與主管醫(yī)生溝通，必要時修改診斷名稱或重新選擇主要診斷。

結 果

我院自2010年1月～2010年12月共歸檔病案19157份，對全部病案采取干預措施，主要診斷選擇正確率由檢查開始的不足85%提高到98%，提高了13%，病案臨床利用率大幅度提升，由原來的7.8%提高到27.4%，提高了19.6%。見表1。)

表1 2010年主要診斷選擇及病案臨床利用情況統(tǒng)計表

3.主要診斷填寫錯誤原因分析

(1)醫(yī)生所致錯誤。根據(jù)檢查情況分析，病案首頁沒有準確地反映醫(yī)療過程中已發(fā)現(xiàn)、甚至已治療的疾病情況，是臨床醫(yī)生造成主要診斷選擇錯誤的主要因素。①主要診斷選擇規(guī)則模糊、診斷范圍過大與診斷順序錯亂，是常見的診斷書寫不規(guī)范之處，分析其原因可能是《診斷學》與ICD-10的要求有一定的差別。

②醫(yī)生對疾病編碼知識了解甚少。尤其是新來的臨床醫(yī)生沒有掌握診斷的標準疾病名稱，對主要診斷和次要診斷的選擇原則不了解，沒有充分理解主要診斷對于數(shù)據(jù)統(tǒng)計的重要性，也不考慮疾病檢索的需要。

③三級醫(yī)師負責制落實不到位。上級醫(yī)師帶教不嚴格，科主任、主治醫(yī)師沒有履行監(jiān)控的職責，病歷出科前沒有審核把關，只簽字不審閱，造成主要診斷填寫錯誤。

(2)編碼員所致錯誤。病案管理崗位專業(yè)人員缺乏，編碼人員少，工作量大，為了應付每天的工作任務，對主要診斷的正確性不去審核，不閱讀病史以彌補醫(yī)生所致錯誤;病案管理人員大多專業(yè)基礎知識薄弱，又缺少專業(yè)學習培訓的機會，導致編碼錯誤也比較普遍。

4.監(jiān)控措施

(1)提高臨床醫(yī)生對正確填寫病案首頁主要診斷重要性的認識，并強化職責，明確責任。(1)加強醫(yī)師崗前培訓。定期組織全院醫(yī)師尤其是新來的臨床醫(yī)師學習國際疾病分類編碼的相關知識，使醫(yī)師們掌握準確填寫主要診斷的各項原則。(2)檢查起到的是督促和監(jiān)督的作用，臨床科室是產(chǎn)生病案的源頭，嚴格執(zhí)行病歷三級質控制度，科主任對病歷的重視程度直接影響到科室的病歷質量和醫(yī)療質量，具有監(jiān)督、把關、實時監(jiān)控和表率作用［1］。(3)科室病歷質控小組要負責抓好質控工作，科主任要把好病歷出科前質控關，不合格病歷不出科。(4)質控科加大對終末病案的質控力度，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并實施獎懲。

(2)提高病案管理人員責任心和編碼的準確性。編碼員對診斷編碼要仔細閱讀病歷內(nèi)容，并且多與臨床醫(yī)師交流，了解疾病的相關知識和醫(yī)療技術的發(fā)展，力求編碼準確到位。對主要診斷選擇錯誤的病歷及時進行修正，并通知主管醫(yī)生進行返修。

(3)增編設崗。配備精通病案管理知識且有醫(yī)學基礎知識的專業(yè)人員進入病案管理隊伍，同時定期培訓病案管理人員，使其掌握國際疾病分類知識，提高其對疾病編碼規(guī)則的應用水平，提高編碼的準確性，以保證疾病分類數(shù)據(jù)更加真實準確，從而提高病案信息的利用價值。

討 論

疾病分類工作一直由病案編碼員所為，而臨床醫(yī)生作為病案內(nèi)容的采集和填寫者，沿用老傳統(tǒng)書寫主要診斷，大多數(shù)臨床醫(yī)生對疾病分類工作缺乏應有的常識，在書寫病案和對疾病診斷時，由于不考慮疾病分類的需要而造成主次診斷順序顛倒，診斷書寫不規(guī)范，主要診斷選擇不同，疾病檢索結果不同，從而影響病案臨床利用;傳統(tǒng)的病案管理局限于病案的收集、裝訂、編目、登記和保管，忽視了病案質量的好壞，以及病案利用率的高低［2］，病案的利用價值沒有得到充分的體現(xiàn)。以前傳統(tǒng)的主要診斷選擇是各級醫(yī)院病案管理中的一個難題，它制約著病案的臨床利用。通過對臨床醫(yī)師和病案管理人員的培訓及對HIS系統(tǒng)病案管理模塊的改進，有效地解決了上述弊端，從而達到了預期的目的;隨著病案的使用價值不斷開發(fā)和利用，病案首頁主要診斷選擇的正確與否將會影響到疾病編碼的準確性，涉及到醫(yī)院醫(yī)、教、研的質量和國家衛(wèi)生統(tǒng)計的準確性，也影響病案的質量和衛(wèi)生統(tǒng)計報表的使用價值。隨著醫(yī)療制度的不斷完善，病案信息在醫(yī)院管理中的作用也將越來越凸顯。充分發(fā)揮病案信息資源的價值，深入挖掘病案信息資源，使病案信息利用的價值最大化，是今后病案信息管理工作的主要目標。

1 王麗霞.重視病案內(nèi)涵質量，加強醫(yī)療質量管理［J］.中國病案，2006，7(11):20-21.

2 瞿泳.加強病案質量管理［J］.中國病案，2004，5(7):24.