癌因性疲乏對原發性肝癌患者不同治療方式近期生命質量的影響

盛月紅 張 磊 許蕓蕓

原發性肝癌(primary liver cancer，PLC)是世界第五大常見腫瘤，每年死于PLC患者超過60萬例［1］。手術切除是有望治愈肝癌的唯一治療手段，但由于肝癌患者多伴有肝炎、肝硬化等嚴重肝病，且70% ～80%的患者確診時已為中晚期，手術切除率低，總體預后差，病死率較高，能切除的肝癌只占整個肝癌病例數的20%。對不能手術切除的肝癌患者，經皮射頻消融(PRFA)在肝癌治療上已取得了較好的臨床效果［2］。近年來，臨床認識到癌因性疲乏(CRF)是大多數癌癥患者存在的一個重要問題。美國國家癌癥綜合網(NCCN)在其2007版癌癥治療指南中將癌因性疲乏定義為與癌癥或癌癥治療有關的，一種痛苦的、持久的、主觀的疲倦或筋疲力盡的感覺，并與近期活動不成比例，同時干擾人體正常功能［3］。有研究表明，長期的癌因性疲乏嚴重影響患者的生命質量(QOL)［4，5］。但國內關于肝癌手術切除及消融治療患者的癌因性疲乏狀況及其對生命質量影響的相關研究較少。因此，本研究以肝癌患者作為研究對象，調查兩組患者不同治療方式期間的癌因性疲乏及其生命質量狀況，以了解癌因性疲乏對肝癌患者生命質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2010年1～5月在我院住院的原發性肝癌患者作為研究對象，所有患者均行影像學及腫瘤標志物檢查，具有典型影像學表現證實為原發性肝癌。納入標準:(1)均為首次接受手術或PRFA治療，全部患者在進行調查之前均未針對肝癌進行過任何治療，直徑≤5 cm的單發腫瘤或最大直徑≤3 cm的雙發腫瘤，無血管、膽管侵犯或遠處轉移。(2)年齡＞18歲。(3)無精神疾病和認知障礙，言語表達清楚。(4)知曉病情，且知情同意，自愿參加調查。排除標準:(1)接受手術、PRFA治療后2個月內曾行手術切除和全身化療等其他的治療。(2)伴有肝癌并發癥及其他嚴重軀體疾病者。(3)合并有代謝性疾病(如甲狀腺疾病、糖尿病者)。對符合上述條件的122例患者進行癌因性疲乏問卷調查，其中手術組57例，PRFA治療組65例。

1.2 調查方法和數據收集 本研究采用前瞻性非隨機化方法，正式調查前向患者說明研究目的，取得患者知情同意后，入院第2 d在病房對研究對象進行問卷調查，調查患者一般情況及研究對象的癌因性疲乏及生命質量基線，然后分別于術前，術后第5 d、第4周、第8周在患者返回醫院進行復查時或電話隨訪，測量兩組患者癌因性疲乏及生命質量的縱向變化。

1.3 調查工具

1.3.1 一般資料調查表 由研究者根據研究目的和特點自行設計，包括社會人口學資料特征(年齡、性別、文化程度、家庭月收入、醫療費用支付方式等)和疾病情況。

1.3.2 肝癌患者生命質量測評表(QOL-LC)2.0版［6］該量表由萬崇華等編制，共23個條目，前22個條目分屬軀體功能、心理功能、癥狀及副作用、社會功能等4個領域。4個領域的評分范圍中，軀體功能、心理功能評分范圍為0～60，癥狀及副作用、社會功能評分范圍為0～50分，4個領域得分相加得到生命質量總分，分值越高表示生命質量越好。第23條為患者對自己健康狀況和生命質量的自評分，滿分為100分。

1.3.3 Piper疲乏修訂量表 Piper疲乏修正量表(PFS)［7］，是測量患者CRF的獨立式多維問卷，包含4個維度共22個條目和5個開放式問題，4個維度分別是行為疲乏、情感疲乏、軀體疲乏、認知疲乏。各維度的總分除以條目數為維度得分，所有條目的平均分為總量表的得分。各條目和維度的得分范圍為0～10分，分數越高，表示疲乏的程度越嚴重。分數的評估分為4個等級，0分為沒有疲乏，1～3分為輕度疲乏，4～6分為中度疲乏，7～10分為重度疲乏。最初在乳腺癌患者中得到較好效度，該量表已廣泛用來評估治療中的CRF。

1.4 統計方法 原始數據使用SPSS 12.0統計軟件包進行數據錄入和分析，采用一般性統計指標包括頻數、均數、標準差。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用重復測量方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較(表1)

2.2 原發性肝癌不同治療方式前后癌因性疲乏狀況 調查結束時，手術組因死亡失訪3例，PRFA組因未來院復查及電話變更失訪2例，實際調查例數手術組54例，PRFA組63例。患者術前、術后5 d手術組及PRFA組疲乏發生率為100%;術后第4周時，手術組及PRFA組疲乏發生率分別為95%，90%;術后第8周時，手術組及PRFA組疲乏發生率分別為77.2%，72.3%。兩組治療前后癌因性疲乏總分、各維度得分及中重度疲乏發生率詳見表2，表3。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者治療前后癌因性疲乏各維度得分及總分比較(分±s)

表2 兩組患者治療前后癌因性疲乏各維度得分及總分比較(分±s)

項目 組別 例數 治療前 術后5 d 第4周 第8周 F時間 P值 F組間 P值 F交互 P值軀體疲乏手術組 54 3.53 ±1.964.52 ±2.48 3.19 ±2.16 2.45 ±1.83 42.11 0.001 0.12 ＜0.05 0.22 ＜0.05 PRFA 組 63 3.53 ±1.854.69 ±2.33 2.67 ±1.47 2.44 ±1.88認知疲乏手術組 54 4.19 ±1.74 4.60 ±1.53 3.53 ±1.62 2.62 ±1.53 45.48 0.001 1.34 ＜0.05 7.21 ＜0.05 PRFA 組 63 3.75 ±1.514.67 ±1.35 2.99 ±1.26 2.61 ±1.56行為疲乏手術組 54 5.16 ±1.717.45 ±1.29 5.40 ±2.12 3.75 ±2.47 111.47 0.001 3.91 ＜0.05 16.98 0.001 PRFA 組 63 5.34 ±1.737.10 ±1.59 3.92 ±1.85 3.39 ±2.27情感疲乏手術組 54 5.88 ±1.84 6.98 ±1.80 6.06 ±2.03 4.60 ±2.80 86.35 0.001 7.59 ＜0.05 0.59 ＜0.05 PRFA 組 63 5.09 ±2.056.88 ±1.83 5.98 ±2.46 3.79 ±2.55總分手術組 54 5.19 ±1.09 5.89 ±1.36 4.54 ±1.71 2.68 ±1.59 255.15 0.001 3.86 ＜0.05 4.63 ＜0.05 PRFA組63 4.93 ±1.39 5.83 ±1.42 3.54 ±1.50 2.45 ±1.52

表3 兩組患者治療前后癌因性疲乏中重度疲乏發生率 例(%)

表4 患者生命質量與癌因性疲乏多元逐步回歸分析

2.3 兩組第8周生命質量與癌因性疲乏多元逐步回歸分析

將患者基線時的情況包括人口特征、家庭基本狀況、選擇治療的方法，第8周調查時的睡眠、癌因性疲乏總分及各維度得分等作為自變量，以第8周生命質量總分及各維度得分作為因變量進行多元逐步回歸分析，采用Stepwise法篩選變量，變量進入方程的檢驗水準為0.05，變量剔除方程的檢驗水準為＞0.1，將與各維度有統計學意義的因素列表，見表4。

3 討論

原發性肝癌是世界范圍內最為常見的惡性腫瘤之一。據美國癌癥學會(ACS)發布的全球癌癥統計分析報道，肝癌發病率和病死率在惡性腫瘤中排第6位和第3位。手術切除、局部消融是當前肝癌的主要治療手段，均在臨床上取得一定療效［2］。隨著醫學模式的轉變，生命質量已成為一個國際性的研究熱點［8］，在臨床癌癥研究中已逐漸被視為評估治療效果的重要指標［9］。同時有研究表明，長期的癌因性疲乏嚴重影響患者的生命質量。本研究對兩組患者術前，術后第5 d、第4周、第8周4個時間點的生命質量各指標及癌因性疲乏各指標進行縱向研究，得出如下結論:

3.1 兩組患者癌因性疲乏的變化 在認知疲乏方面，術后第4周PRFA組較手術組差異明顯(P＜0.05)，提示PRFA組患者認知疲乏的恢復情況優于手術組。分析原因為手術組由于手術創傷大，術前告知的手術風險及注意事項多，個體的情緒感受明顯，因而認知疲乏分值相對要高。PRFA治療因手術時間短，采用局麻，因而對認知功能影響相對于手術組會小一些。有文獻表明［10］，對患者盡早開展健康教育可明顯改善患者對疲乏的應對態度，因此護理上應給予患者相關知識教育，包括肝癌治療護理相關知識及疲乏產生的原因和癥狀等。

在行為疲乏維度方面，兩組患者治療前行為疲乏評分存在明顯差異，術后第4周PRFA組較手術組差異明顯，提示PRFA組患者疲乏的恢復情況優于手術組。這是由于肝癌的治療是一個長期的過程，患者在疾病治療上花費了大量時間和精力。手術組所花費的時間和精力會更多，這會對患者行為方面造成更大的影響。而PRFA組患者一般都是在局麻下經皮肝穿刺下進行，手術時間短，手術創傷小，對患者的行為功能影響相對較小。

疲乏4個維度得分中最高的為情感疲乏，其各個階段中重度發生率也較高。該結果與譚益冰［11］等報道的一致。這是由于患者的疲乏感覺是由疾病及治療這一負性事件所引起的痛苦體驗，對患者的日常生活產生了較深的負性情緒［12］。因此，在臨床護理中，需詳細對患者的心理狀態及家庭狀況進行調查，多鼓勵家屬給予患者精神上的關心、支持，消除患者的顧慮，幫助其確立積極向上的態度，減輕患者的情感疲乏［13］。

在疲乏總分方面，手術組與PRFA組治療前中重度疲乏發生率分別為68.52%，69.84%，該結果與國外報道有17%～99%的癌癥患者會發生CRF［14］相似。肝癌患者在明確診斷后往往要經歷手術、PRFA等多種治療，會對機體產生較大創傷，加之后續輔助治療使患者感到精力不佳。一系列的惡性打擊使肝癌患者在手術和PRFA后的疲乏感更為明顯，患者術后第5 d癌因性疲乏總體明顯加重，第4周時PRFA組的疲乏得分明顯低于手術組(P＜0.05)。分析原因可能是PRFA組患者因手術創傷小，恢復快，而手術組患者由于手術的影響，患者肝功能、活動力、飲食等逐漸恢復正常需要的時間長一些。但無論是手術切除還是PRFA治療，在術后2個月患者各維度得分均有明顯下降，提示這兩種治療方法在改善患者生命質量的同時，也可以明顯地降低患者的癌因性疲乏。

3.2 癌因性疲乏對肝癌患者生命質量的影響 表4顯示，患者癌因性疲乏的多個維度與其生命質量的多個領域之間均存在明顯的負相關，即疲乏程度越重，生命質量下降越明顯，此結果與國外研究結果基本相符［15］。

經多元逐步回歸分析發現，患者的年齡、收入、睡眠、文化、手術切除、疲乏狀況總分及行為疲乏對于生命質量總分及4個維度有影響(P＜0.05)。

本研究中，不同年齡組患者的社會功能和生命質量總分差異有統計學意義，年齡＞60歲的患者社會功能和生命質量總分比年齡＜60歲者高。分析原因，可能是由于年齡與機體各項心理、生理功能密切相關。隨年齡增長，機體各項機能呈逐漸衰退趨勢，因此年長腫瘤患者的臨床癥狀較年齡低的患者輕，此時患者的心態平和，更容易接受身患癌癥或需要各種抗腫瘤治療的事實，當治療結束時，年長患者的社會活動比從前沒有較大的改變。

低收入家庭的患者更多地顯現軀體功能得分低及癥狀方面得分高。分析原因是家庭收入水平可以影響患者的生活方式和消費活動，低收入患者多依靠體力勞動，這就使得軀體功能受影響。對于生命質量的癥狀方面，可能是因為收入高的患者會更關注自己身體的一些不良反應，會主動地就醫治療，而低收入家庭的患者往往等到不適癥狀明顯時才就醫。

睡眠質量的好壞與生命質量社會功能之間均呈現出正相關。這一結果與Anderson［16］的研究結果一致。夜間的睡眠質量不好，可導致患者次日疲憊，使患者社會活動減少。研究結果提示，醫護人員應重視腫瘤患者的睡眠問題，提供安靜舒適的環境，以提高患者睡眠質量，這是有效減輕患者疲倦的方式之一。文化水平的高低與患者心理功能和癥狀方面呈負相關。分析原因，可能是患者文化水平高，對于疾病的相關知識了解會多一些，更關注疾病的預后及癥狀，因此心理功能和癥狀方面得分降低。

研究發現，選擇手術切除的患者在第8周時其社會功能方面仍受影響，得分低。分析原因是由于手術創傷大，恢復時間長，患者術后短期仍會選擇家庭休息為主，從而減少了其社會活動，如外出、交友等。而PRFA組患者一般都是在局麻下經皮肝穿刺下進行，手術時間短，手術創傷小，對患者的社會功能影響相對較小，并發癥發生率低。

疲乏總分與生命質量的軀體功能及癥狀方面的負相關關系可說明，疲乏越嚴重，患者的日常活動就越易受到限制，如無法從事體力活動、上樓梯和洗澡等，同時疲乏越嚴重，患者會感到不良癥狀越多，將影響其軀體功能和癥狀方面。行為疲乏與生命質量的心理功能、社會功能及癥狀方面的負相關關系說明，行為疲乏越嚴重，患者的心理壓力也越重，也會由于健康問題造成社會職能限制，如患者因疲乏可能被迫減少工作或社會活動的時間和種類。正如相關研究調查［17］也發現，91%有疲乏經歷的患者認為疲乏妨礙了正常生活，88%認為疲乏改變了日常生活規律，75%調換了工作。

4 小結

本研究通過對原發性肝癌患者不同治療方式生命質量和癌因性疲乏的調查，對行手術及PRFA治療前后生命質量及癌因性疲乏的發展規律及變化趨勢有了一定程度的了解。兩組患者的癌因性疲乏與生命質量在多個維度上呈顯著負相關，疲乏與生命質量兩者相互影響。PRFA組患者近期的生命質量更優于手術組，但兩種治療方式均可明顯地提高患者的生命質量，同時降低癌因性疲乏。由于生命質量和癌因性疲乏是一個動態的現象，本調查時間相對較短，某些研究結論還存在不確定性，有待進一步研究。

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