糖尿病腎病，關注2個指標

鐘卿

近年來，隨著糖尿病患者人數的不斷攀升，糖尿病相關并發癥及合并癥也呈現高發趨勢，高血糖常與腎臟病變、高血壓、心腦血管病變同時存在，并相互影響。糖尿病患者一旦合并腎臟損害，高血壓的發生率也顯著增高，且存在血壓水平高、降壓難度大、需多種藥物聯合治療的特點。如果血壓控制不佳，將會進一步增加心腦血管事件的發生。所以，糖尿病腎病患者不僅要關注血糖水平，還要控制血壓水平，如此才能控制病情進展。

一定要明確是糖尿病腎病還是其他腎病

糖尿病腎病是糖尿病導致的腎病，二者有因果關系。根據《糖尿病腎臟疾病臨床診斷建議》，以下情況可以診斷為糖尿病腎臟病：糖尿病存在大量白蛋白尿；或者糖尿病患者出現微量白蛋白尿，同時存在糖尿病視網膜病變；或者1型糖尿病病程超過10年，并且出現微量白蛋白尿。但是，之后的修訂版指出，伴有以下情況應考慮到可能存在非糖尿病原因：無糖尿病視網膜病變；腎小球濾過率過慢或過快下降；蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；頑固性高血壓；腎沉渣活動表現；存在其他系統性疾病的癥狀或體征；普利類或沙坦類降壓藥開始治療后2～3個月內腎小球濾過率下降超過30%。

為什么非要明確是糖尿病腎病還是其他原因的腎病？臨床發現，一部分糖尿病患者出現蛋白尿，不是因為糖尿病腎病，而是慢性腎小球腎炎，比如IgA腎病、膜性腎病等；或者既有糖尿病腎病，同時又合并有慢性腎小球腎炎。糖尿病腎病是禁止使用激素治療的，因為激素會加重糖尿病；而慢性腎小球腎炎往往需要使用激素治療。如果不明確原因，就無法精準治療。所以，糖尿病患者出現蛋白尿最好要明確原因。

根據病情分期制訂個體化的降糖目標

血糖控制不理想，微血管就會受到損害，從而使腎臟的功能受到嚴重的影響，進而出現病變。因此，無論是1型還是2型糖尿病患者，控制好血糖都可以減少糖尿病腎病的發生和發展。

對于合并慢性腎臟病的2型糖尿病患者來說，理想的降糖策略是在有效降糖的同時，不增加低血糖發生風險，同時也要盡可能地降低發生乳酸酸中毒或心力衰竭的風險。因此，指南推薦根據慢性腎臟病分期設立個體化的降糖目標：腎功能中至重度下降、合并危險因素（低血糖風險、依從性不佳、預期壽命較短、合并心血管疾病、已存在微血管并發癥）者，糖化血紅蛋白（HbA1c）應<8.5%；腎功能中至重度下降、無危險因素、病程≥10年者，HbA1c應<8.0%；腎功能中至重度下降、無危險因素、病程<10年者，HbA1c應<7.5%；腎功能正常、輕度下降或輕至中度下降者，HbA1c應<7.0%。

根據《中國2型糖尿病防治指南》推薦，應該選擇有腎臟保護的藥物，如SGLT2抑制劑、GLP-1受體激動劑等藥物降糖。中度和嚴重腎衰竭或腎功能不全者禁用二甲雙胍。嚴重腎功能損傷（肌酐清除率<25ml/min）的患者禁用阿卡波糖。

血壓升高是糖尿病腎病發生發展的重要因素

糖尿病腎病是糖尿病微血管病變之一，失治誤治會導致腎功能衰竭，直接影響患者的健康和生命。而高血壓會加速糖尿病腎病的進程，使糖尿病腎病患者迅速進入終末期腎衰而致死亡。據統計，在糖尿病患者中，收縮壓超過140mmHg的患者，腎功能下降速度為每年13.5%，而收縮壓<140mmHg者每年腎功能下降的速度是1%。因此，對糖尿病腎病患者來說，高血壓治療的好壞直接影響著糖尿病腎病的進程及療效，是糖尿病腎病治療中極為關鍵的環節。

糖尿病腎病，尤其是白蛋白尿患者，血壓應控制在130/80 mmHg以下，但舒張壓不宜低于70mmHg，老年患者舒張壓不宜低于60mmHg。降壓藥物則推薦首選ACEI或ARB類藥物。