特發(fā)性右心室流出道室性心動(dòng)過(guò)速的基礎(chǔ)研究與臨床進(jìn)展

詹俊欽 邱漢嬰

特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(Idiopathic ventricular tachycardia，IVT)是指經(jīng)檢查沒(méi)有明顯心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的單形性室性心動(dòng)過(guò)速。無(wú)促心律失常因素存在，且就目前的診斷技術(shù)，未有明確的器質(zhì)性心臟病臨床證據(jù)。其發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，起源部位包括心室流入道，心室流出道、動(dòng)脈瓣、二尖瓣環(huán)以及心內(nèi)膜或心外膜組織均可能[1]。1922年Gallavardin有關(guān)于這種“經(jīng)詳細(xì)病史、體格檢查，并結(jié)合心電圖、X線(xiàn)、心臟超聲等檢查而排除了持續(xù)存在的明顯器質(zhì)性心臟病”的患者而出現(xiàn)的室速稱(chēng)為“IVT”的闡述。后經(jīng)眾多研究文獻(xiàn)證實(shí)IVT在臨床中確實(shí)存在，且約占全部室速約10%。目前，根據(jù)心臟解剖學(xué)部位，分為起源于右心室的特發(fā)性右心室心動(dòng)過(guò)速(IRVT)和起源于左心室的特發(fā)性左心室心動(dòng)過(guò)速(ILVT)。

IRVT絕大部分起源點(diǎn)位于右心室流出道，稱(chēng)特發(fā)性右心室流出道室速(RVOT-VT)，約占了全部IVT患者的80%左右，通常心室率140～240次/分，較多青中年男性，誘發(fā)原因有情緒激動(dòng)，勞累過(guò)度、也偶見(jiàn)于應(yīng)用異丙腎上腺素和快速心室程序起搏。發(fā)作時(shí)有眩暈、心悸、先兆暈厥、暈厥等癥狀；部分患者血流動(dòng)力學(xué)改變致動(dòng)脈血壓呈下降改變；頑固型IRVT可誘發(fā)心律失常性心肌病[2]。

1 電生理機(jī)制

RVOT-VT亦稱(chēng)腺苷敏感性室速、左束支阻滯型室速（LBBB）、兒茶酚胺敏感性室速等。其主要臨床表現(xiàn)形式為：反復(fù)單形性室性心動(dòng)過(guò)速(Repetitive monomorphicyen-tricular tachycardia，RMVT)和陣發(fā)性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性持續(xù)性室速，兩種共占RVOT-VT的90%，其中多數(shù)為RMVT，部分患者同時(shí)兼有兩種表現(xiàn)[3]。

1.1 反復(fù)單形性室性心動(dòng)過(guò)速(RMVT) 腺苷敏感性：兒茶酚胺介導(dǎo)的觸發(fā)機(jī)制是引起胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)增加，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加，Ca2+從肌漿網(wǎng)內(nèi)大量釋放；當(dāng)無(wú)交感神經(jīng)刺激時(shí)，腺苷對(duì)右心室肌細(xì)胞上的離子通道并無(wú)直接作用。腺苷只對(duì)cAMP介導(dǎo)所致的室性心動(dòng)過(guò)速有效，其心臟電生理效應(yīng)是通過(guò)室上性心肌細(xì)胞抑制G蛋白直接激活腺苷敏感性鉀電流。在心室肌組織中，腺苷可降低細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，減弱cAMP激活的I型Ca2+電流和Iti[4-5]。

1.2 陣發(fā)持續(xù)性RVOT-VT 產(chǎn)生機(jī)制跟RMVT基本相同，均是兒茶酚胺介導(dǎo)cAMP依賴(lài)性DADs和觸發(fā)活動(dòng)。少部分患者由自律性增高或微折返激動(dòng)所致，程序刺激能誘發(fā)、終止室性心動(dòng)過(guò)速，并能被心室起搏帶動(dòng)[6]。

2 分子生物學(xué)機(jī)制

有學(xué)者選取了一例持續(xù)性RVOT-VT患者起源處心肌組織進(jìn)行了研究分析，發(fā)現(xiàn)其抑制性G蛋白亞單位Gai2上主要的GTP結(jié)合位點(diǎn)，存在突變位點(diǎn)F200I，此種突變提高了cAMP的濃度，并且阻斷了腺苷對(duì)cAMP的抑制作用。這種現(xiàn)象提示，cAMP依賴(lài)性信號(hào)傳遞通路心肌細(xì)胞的突變可能是導(dǎo)致特發(fā)性室速的原因[7]。

3 病理生理

盡管對(duì)IVT患者在常規(guī)的的臨床檢查中未能發(fā)現(xiàn)異常，但有研究人員采用磁共振技術(shù)(MRI)，在排除了致心律失常性右心室心肌病(ARVC)后，約70%的RVOT-VT患者有右心室解剖學(xué)異常，如脂肪組織替代、退行性增厚、心室壁變薄等[8]。大多數(shù)具有嚴(yán)重室性心律失常而無(wú)明顯心臟結(jié)構(gòu)異常患者的右心室內(nèi)膜心肌活檢中亦發(fā)現(xiàn)同IVT嚴(yán)重程度呈正比的異常改變，如脂肪浸潤(rùn)、心肌肥厚、間質(zhì)和血管周?chē)w維化等[6,9-10]。

4 RVOT-VT的心電圖表現(xiàn)

4.1 非持續(xù)性RVOT-VT 反復(fù)發(fā)作非持續(xù)性RVOT-VT，是指每次發(fā)作連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性期前收縮，大多在30s內(nèi)能自行終止并復(fù)律，QRS波形狀呈左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB），QRS波時(shí)限>0.12s，多數(shù)在0.15s內(nèi)，第個(gè)QRS波形與其后的QRS相同。心電軸大多呈右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈R波。心室率110～160次/分，大部分波形規(guī)則，少數(shù)不規(guī)則，部分患者在VT終止前其周長(zhǎng)逐漸縮短。發(fā)作間歇期常為竇性心律，也伴發(fā)室性期前收縮，其波形與室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)的QRS波形態(tài)相同[10-14]。

4.2 持續(xù)性特發(fā)性RVOT-VT 持續(xù)性特發(fā)性RVOTVT，發(fā)作頻率低，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，每次可達(dá)30s至數(shù)小時(shí)，多數(shù)為0.5～24h。發(fā)作時(shí)額面心電軸大多右偏90°，也稱(chēng)為下垂電軸，QRS波呈LBBB波形，時(shí)限為0.12～0.15s，aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS波形，心室率130～250次/分，節(jié)律不規(guī)則。發(fā)作間歇期心電圖多數(shù)正常，偶可見(jiàn)同形室性期前收縮[10-14]。

4.3 IVT起源于RVOT的判斷 判斷IVT起源于RVOT的方法分兩步：首先，用V2導(dǎo)聯(lián)的R波振幅指數(shù)≤30%確定IVT起源于左心室還是右心室。體表心電圖V2導(dǎo)聯(lián)的R波振幅指數(shù)≤30%與R波時(shí)限指數(shù)≤50%是確定IRVT的可靠指標(biāo)，陰性預(yù)測(cè)值分別為100%、86%，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)率則分別達(dá)到95%和100%，尤其用來(lái)鑒別左、右室流出道起源IVT[11,15]。第二，可根據(jù)二者的心電軸差別來(lái)區(qū)分IRVT起源于右室流出道還是非流出道，RVOT-VT的心電軸右偏，而右室非流出道IVT的心電軸左偏； RVOT-VT的胸導(dǎo)聯(lián)R波移行區(qū)多達(dá)到或超過(guò)V4導(dǎo)聯(lián)，而非流出道IVT的R波移行區(qū)多達(dá)到或超過(guò)V5導(dǎo)聯(lián)，差別明顯。依據(jù)胸前導(dǎo)聯(lián)R波移行區(qū)及心電軸可區(qū)分RVOT-IVT與右室非流出IVT[11]。

5 特發(fā)性RVOT-VT的臨床表現(xiàn)

常見(jiàn)的RVOT-VT臨床主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激所誘發(fā)的室速和靜息反復(fù)發(fā)作性單形性室速，兩者均腺苷敏感性室速。特發(fā)性RVOT-VT的發(fā)作通常是一過(guò)性的良性過(guò)程，多數(shù)患者室速發(fā)作時(shí)僅有心悸或輕度頭暈、 暈厥較少見(jiàn)，不伴有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)惡化。但有暈厥病史、或者心室率>230次/分的多形性VT時(shí)，則被看做惡性特發(fā)性RVOT-VT，需要首選應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管射頻導(dǎo)管消融(RFCA)治療。RVOT-VT為排除性診斷，尤其要注意排除致心律失常型右室發(fā)育不良性心肌病[3,16]。

6 治療

6.1 一般及藥物治療 RVOT-VT患者無(wú)嚴(yán)重的臨床癥狀以及無(wú)血流動(dòng)力學(xué)明顯改變者，可先一般處理，可通過(guò)按摩頸動(dòng)脈竇復(fù)律，Valsalvar動(dòng)作復(fù)律。治療藥物首選心律平，心律平對(duì)ROVT-VT敏感，效果好，對(duì)右室心尖部及左心室IVT療敏感性低，療效較差。其次，普萘洛爾也適用于兒茶酚胺敏感性RVOTVT，但是對(duì)折返機(jī)制引起RVOT-VT很少起效。

6.2 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管射頻消融(RFCA)RVOT-VT發(fā)生于無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病的患者，選擇RFCA治療安全、療效好，且預(yù)后良好。如今，隨著RFCA成為治療RVOTVT的高效治療方法，特別是新型三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的指導(dǎo)應(yīng)用，同時(shí)伴隨著射頻消融設(shè)備的不斷改進(jìn)，技術(shù)的不斷完善，RFCA將成為RVOT-VT的首選治療方法[17-18]。

6.2.1 電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(Carto系統(tǒng)) Carto系統(tǒng)可較準(zhǔn)確確定激動(dòng)起源，較易確定心動(dòng)過(guò)速的起源點(diǎn)或找出折返出口，并引導(dǎo)導(dǎo)管準(zhǔn)確到達(dá)某一點(diǎn)，在Carto標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行射頻導(dǎo)管消融。Carto的三維標(biāo)測(cè)圖可標(biāo)記每次放點(diǎn)部位，可以避免在同一部位進(jìn)行不必要的多次重復(fù)放電，提高射頻導(dǎo)管消融的成功率，且避免在其他無(wú)關(guān)部位的過(guò)多放電引起心肌損傷，明顯提高消融成功率[19-20]。

6.2.2 非接觸心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(EnSite 3000系統(tǒng)) EnSite 3000系統(tǒng)能準(zhǔn)確定位特發(fā)性RVOT-VT的激動(dòng)點(diǎn)，確定傳導(dǎo)順序、緩慢傳導(dǎo)區(qū)，找到折返環(huán)路的出入口。具有靶點(diǎn)精細(xì)、準(zhǔn)確，試放電次數(shù)減少，標(biāo)測(cè)快捷等優(yōu)點(diǎn)，非常適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的非持續(xù)RVOT-VT患者的標(biāo)測(cè)。該系統(tǒng)無(wú)需X線(xiàn)的投照，減少或避免患者及術(shù)者X線(xiàn)暴露時(shí)間，通過(guò)自帶導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)導(dǎo)管至消融靶點(diǎn)[21]。

綜上所述，許多特發(fā)性RVOT-VT患者，其心臟并非完全正常，只是限于目前常規(guī)臨床檢查手段而未能發(fā)現(xiàn)異常。本文認(rèn)為要正確、及時(shí)地控制特發(fā)性RVOT-VT的發(fā)作，必須明確誘因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、起源點(diǎn)，并掌握好適應(yīng)證和禁忌證，再選擇最佳的治療方法，才能切實(shí)有效地控制特發(fā)性RVOT-VT。

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