老年人下腹部手術(shù)腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉應(yīng)用

金剛

腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）并具腰麻（SA）起效時(shí)間短、阻滯效果優(yōu)良以及連續(xù)硬膜外麻醉（EA）時(shí)間控制方便的優(yōu)點(diǎn)，所以在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。而老年患者一般會(huì)產(chǎn)生全身性退變及重要器官功能的退化現(xiàn)象，在麻醉手術(shù)中其循環(huán)、呼吸功能會(huì)受到明顯的影響。本文旨在研究老年患者的下腹部手術(shù)中CSEA的麻醉效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年6月～2010年3月于我院接受下腹部手術(shù)的老年患者50例，其中，男31例，女19例。年齡64～88歲，平均年齡74.3歲，體重51～76kg，ASA為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。所有患者中，高血壓17例，冠心病6例，慢性支氣管炎5例。將患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組兩組，每組25例。兩組患者在年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間、病情等一般條件上無顯著性差異，具有可對(duì)比性。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉100mg及阿托品0.5mg?；颊呷胧液蠼⑼庵莒o脈通道，注入林格氏液，檢測(cè)BP、RR、ECG及SpO2指標(biāo)。觀察組麻醉于患者右側(cè)臥位下L2～3行硬膜外穿刺，穿刺成功后取25G腰麻穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，在確保脊液回流暢通之后行腰麻，緩慢注射0.75%布比卡因1.0～1.5ml。接著拔掉腰穿針后硬膜外腔置管3cm，改為平臥位[1]。根據(jù)術(shù)中腰麻作用減退情況加用局麻藥。對(duì)照組行EA，經(jīng)L2～3行硬膜外穿刺并將針管置于頭端。根據(jù)麻醉阻滯情況來適當(dāng)調(diào)節(jié)局麻藥用量，麻藥為0.375%布比卡因加1%利多卡因。兩組平臥注射1.5%～2%的利多卡因試驗(yàn)量3～5ml，硬膜外用藥均為0.5%的布比卡因。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)及效果評(píng)價(jià) 手術(shù)中持續(xù)觀察兩組BP、ECG、SpO2及RR指標(biāo)的變化，定時(shí)記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，主要有：麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、硬膜外局麻藥用量（包括追加藥量）、液體注入量及靜脈輔助用量。麻醉效果的評(píng)價(jià)分為3個(gè)檔次，優(yōu)：患者未出現(xiàn)不適現(xiàn)象，肌肉皮膚松弛，手術(shù)較為順利；良：患者只出現(xiàn)輕微的不適現(xiàn)象，肌肉皮膚稍稍緊繃，手術(shù)在用上適量靜脈藥的情況下可以完成；差：患者疼痛現(xiàn)象明顯，肌肉皮膚緊繃，手術(shù)進(jìn)行要輔用全身麻醉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組資料的所有相關(guān)數(shù)據(jù)用均值標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、硬膜外局麻藥用量、麻黃堿用量檢驗(yàn)方法采用U檢驗(yàn)，麻醉效果檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)，認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、硬膜外局麻藥用量 兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間及硬膜外局麻藥用量參見表1。

表1 兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、硬膜外局麻藥用量比較（±s）

表1 兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、硬膜外局麻藥用量比較（±s）

注：與觀察組相比較，aP<0.01。

組別 例數(shù) 兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間（min） 硬膜外局麻藥用量（ml）治療組 25 5.12±2.34 4.67±3.21a觀察組 25 14.93±4.72 26.13±2.94

由表1可以看出，觀察組麻醉起效時(shí)間及硬膜外局用藥量遠(yuǎn)小于對(duì)照組，結(jié)果差異具有顯著性（P<0.01）。

2.2 麻醉效果 兩組患者的麻醉效果參見表2。

表2 兩組麻醉效果的比較[例（%）]

由表2可以看出，觀察組麻醉效果要明顯優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

治療組患者麻醉均獲得成功，麻醉均未優(yōu)良，對(duì)照組有3例麻醉效果差，要輔用全身麻醉。

此外，兩組液體輸入量、BP下降度及麻黃堿用量沒有顯著性差異（P＞0.05）。術(shù)后對(duì)兩組患者的隨訪均未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)頭痛、腰痛、惡心、嘔吐等并發(fā)癥。

3 討論

我國(guó)人口正出現(xiàn)老齡化趨勢(shì)，其下肢及泌尿外科手術(shù)量也在逐漸增加。在老齡患者的下腹部及下肢手術(shù)中，通過連續(xù)硬膜外麻醉（EA）時(shí)間及藥量控制靈活，給術(shù)后鎮(zhèn)痛帶來方便，并且其帶來的并發(fā)癥少。EA的缺點(diǎn)在于麻醉誘導(dǎo)時(shí)間較長(zhǎng)、麻醉效果不良的情況較多（大約10%）。而老年患者一般會(huì)產(chǎn)生全身性退變及重要器官功能的退化現(xiàn)象，肝腎對(duì)各類麻藥的生物轉(zhuǎn)化率和代謝速度下降，因而在阻滯不全的情況下要采用靜脈輔助用藥[2]。在麻醉手術(shù)中其循環(huán)、呼吸功能也會(huì)受到明顯的影響，麻醉具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的要求較高。腰麻（SA）起效時(shí)間段、阻滯效果優(yōu)良，但麻醉時(shí)間可控性差，術(shù)后鎮(zhèn)痛較困難，手術(shù)并發(fā)癥增多。

可見，EA和SA兩者互彌不足。腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）具有二者的優(yōu)點(diǎn)，卻消除了二者的不足。但要想CSEA取得優(yōu)良的效果，關(guān)鍵在于控制好腰麻用藥量及硬膜外的補(bǔ)充藥量。老年患者脊髓及周圍神經(jīng)會(huì)有一定程度的退變，對(duì)局麻藥更加敏感，腦脊液分泌量減少并且蛛網(wǎng)膜對(duì)局麻藥吸收速度減小，在CSEA時(shí)，藥量要酌情減少。老年人心血管能力本來就有所下降，加上術(shù)前禁食會(huì)導(dǎo)致術(shù)中血容量不足及交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯，進(jìn)而引起循環(huán)功能受抑。如果術(shù)中患者血壓下降太多，血壓波動(dòng)過大，就會(huì)導(dǎo)致患者心臟冠脈血流量及心肌氧供的減少，很不利于合并心臟疾病的老年患者。要維持血液循環(huán)的穩(wěn)定就要控制合適的麻醉平面（低于T10），并且在術(shù)前擴(kuò)容適量的補(bǔ)液[3]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)與老年患者的下腹部及下肢手術(shù)術(shù)后恢復(fù)具有重要的意義，主要是降低肺部感染幾率、降低深靜血栓形成、提高關(guān)節(jié)靈活度，從而得到更好的手術(shù)效果。

綜上所述，CSEA具有麻醉起效快、麻醉效果好、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，決定了其不失為老年患者下腹部及下肢手術(shù)中的麻醉的一種確切可行的方法，值得在臨床上推廣使用。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1453-1454.

[2]張野.復(fù)合腰麻-硬膜外麻醉.國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)[J],1996,17（4）:210-212.

[3]劉丕弘，張丹琦，封雪，等.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉用于高齡骨科患者下肢手術(shù)的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009,15（22）：47-48.