腹腔開放減壓術治療腹腔間室綜合征的治療進展

齊艷

腹腔間室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）為腹腔內高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）所致的并發癥，其具有高發生率和高死亡率的兇險性[1]。腹腔開放減壓術（decompressive laparotomy，DL）是IAH發展到ACS這一特殊階段的“治標”之舉，雖然DL后會帶來一系列復雜、困難的后續治療和護理，但其是挽救患者生命、治療ACS最有效的方法[2]，現將DL后的治療綜述如下。

1 腹腔開放減壓術的方法和時機

DL是將腹壁縱行或橫行切開，不將腹壁肌層和腱膜層縫合對攏，其目的是通過延遲關腹緩解和釋放腹腔內的壓力[3]。由于縱行切口較橫行切口減壓效果可靠，開腹方便、迅速，對于無腹部手術史的患者多采用縱行切口[4]。DL能有效逆轉器官功能障礙，但也帶來非常棘手的并發癥，如體液大量喪失、腸瘺、腹腔感染等，所以只要肺、腎等主要器官功能可以維持，就不急于行DL[5]，只有當腹腔內壓力（intra-abdominal pressure，IAP）超過20～25mmHg，出現新的或進展性臟器功能衰竭，極有可能危及生命時，才可作為DL的指標[6-7]。但在IAP達到20～25mmHg之前，一定要采取藥物治療、胃腸減壓、肛管減壓、經皮穿刺引流等減壓措施，如不能阻止ACS的進程，則要在心血管系統損害和少尿之前，出現腹部膨脹和氣道壓力增加時，及時開腹減壓[8]。DL的目標是減壓、增加腹腔容量和順應性，腹壁切口時常是不能被再次縫合，所以需選用聚氟乙烯網或硅膠薄膜等材料，在確保不增加腹腔內壓力的前提下，給予暫時性腹腔關閉（temporary abdominal closure，TAC）[9]，目的是有效降低IAP的同時，采用操作簡便的手段保護腹腔內臟器，減少因腹腔開放所致的體液丟失和體溫喪失，減輕或避免腹腔污染，以助于腸功能恢復和腸內營養實施，減輕腹腔開放導致的分解代謝，并便于患者搬運和轉移[10]。TAC采用的關閉方式取決于患者病情程度及再剖腹的可能性。巾鉗夾攏皮膚是最簡單、便捷的方法，也是最粗糙的方法，僅作為現場緊急處理措施；對嚴重污染或感染的腹腔，一般將皮膚直接縫合，肌層和腱膜層不縫合，使之形成切口疝，這種方法減壓效果差，皮下脂肪與腸管易粘連，皮膚縫合處也易受損，不便于確定性腹壁修復；將3L靜脈輸液袋四周與腹壁皮膚或肌層縫合，雖然經濟、方便，不與腸管粘連，可透過輸液袋觀察到腹腔臟器的變化，尤其是腸管血供變化，但也存在塑料經縫合后易撕脫，導致內臟疝出，以及腹腔內液體易積聚在腹腔，或從切口邊緣外滲，造成切口邊緣組織損傷的缺點，這種TAC方式只用于急救時臨時使用；聚乙醇酸、聚丙烯或聚四氟乙烯等網片材料，具有強度高、通透性好、肉芽容易長入等優勢，但存在對腸管刺激，造成腸穿孔和腸瘺的缺點。目前，國外采用的是負壓輔助腹腔關閉，即將一幅足夠大的多孔聚乙烯塑料膜鋪在內臟表面，四周延伸至兩側結腸旁溝，避免腹腔內臟器與壁層腹膜粘連，在膜的表面放入無菌紗墊，并放置1～2個負壓吸引管，再用大幅貼膜覆蓋全腹，所夾紗墊每天或隔天更換1次，以減少細菌繁殖。本方法避免了腹壁切口損傷和污染，利于腹腔內體液及時吸出，防止腹壁肌層回縮和腸管與腹壁的致密粘連，為確定性腹壁修復創造條件[4]。

2 腹腔開放減壓術效果評估

DL后，由ACS引起的癥狀，尤其是心、肺、腎功能障礙，可在短時間內得到改善，甚至在減壓過程中就有所改善[4，11]，如患者生命體征平穩，尿量增多（≥80ml/h），水腫消退，腹腔內壓恢復正常，膨出的內臟完全回納腹腔，則是減壓的有效指征[2]。但也有研究證實[7]，雖然大部分患者心功能得到改善，但心指數無改善；最高氣道壓和氧合作用有所改善，但總呼吸功能仍嚴重受損；血肌酐值有所上升，患者的總死亡率仍較高（49.2%）。為達到最佳減壓效果，在腹腔開放之前，應循序損傷控制理念。

3 腹腔開放減壓術后并發癥的防治

腸瘺是最常見的并發癥，發生率達15%～20%，發生原因主要為腸腔感染、腸缺血、腸梗阻及暴露于空氣中所致的腸管干枯、腸管漿膜面與敷料粘連，更換敷料時所致撕脫和異物損傷。處理DL后的腸瘺非常棘手，行TAC時采用非粘連性材料，并在腸管與網片之間用大網膜隔開[4]，此法可避免粘連，保持腸管水分和防止干枯。覆蓋塑料薄膜前，先覆蓋生理鹽水浸透的濕紗布墊或凡士林油紗布，在膨出腹腔腸管最高處放置4～6根滴水管，透過塑料薄膜剪孔給予24h持續滴注生理鹽水，并在創面切口內側邊緣放置2～3根剪有若干小孔的吸引管，吸走多余滴水[9]，以減少水分丟失和預防感染。采用負壓輔助關腹時的負壓吸引壓力要＜100mmHg[4]。

低體溫會影響機體代謝和凝血機制，積極的復溫措施及采取腹腔沖洗液加溫至38℃～40℃，創面用36℃～37℃的溫紗布覆蓋利于患者體溫恢復[9]。DL所致IAP驟降可造成全身組織和器官的二次缺血和再灌注損傷，引起組織、器官水腫，為防止再灌注損傷，減壓前糾正凝血障礙，復溫，糾正酸中毒及大劑量擴容，并預防性應用少量碳酸氫鈉及甘露醇，輸液速度控制在150ml/h[2]。目前，持續性血液透析被應用于DL后并發癥的防治上，其優點在于：(1)保持血流動力學穩定；(2)清除有害促炎介質和細胞因子；(3)調節水、電解質及酸堿平衡紊亂；(4)減輕第三間隙水腫，特別是肺間質水腫，改善氧合、微循環和實質細胞的攝氧能力，改善組織的氧利用；(5)清除血中增高的腎素、血管緊張素、醛固酮；(6)改善機體免疫功能紊亂，重建機體免疫系統的內穩態；(7)為營養支持提供保障[12]。

腹壁缺損和腹壁切口疝也是DL后的常見并發癥，主要是由于腹壁肌層和腱膜層回縮造成，其預防方法是避免腹壁壞死，采用階段性腹壁修復，而且實施早期確定性腹壁修復是預防腹壁缺損的關鍵，但修復過早易發生復發性ACS和殘余腹腔感染[4]，應特別注意。彭南海等[9，13]采用腹帶加壓包扎對患者進行修復前的適應性訓練，防止修復后出現復發性ACS取得較好療效。

腹腔感染和殘余腹腔膿腫并發癥如在已經形成致密腹腔粘連的情況下，開腹引流非常困難，可在CT或B超定位引導下進行穿刺引流，如膿腫靠近腹壁，且膿腔大，可置入較粗的引流管進行充分的沖洗引流[4]。為預防腹腔感染，嚴格無菌操作，避免交叉感染，加強消毒隔離措施。壓瘡為DL后的護理并發癥，保持床單位平整、干燥，加強易發部位按摩，促進血液循環，改善營養狀態是預防壓瘡發生的主要措施。

4 營養支持

患者長時間不能經口進食，體質消耗非常大，需要營養支持。在心、肺、腎內穩態穩定時給予腸外營養[14]，此時要考慮消除水腫，給予谷氨酰胺與生長激素，促進黏膜的生長修復[2]，期間要注意各環節的無菌操作，預防導管相關感染，監測血糖、血脂、血氨及電解質變化，防止代謝紊亂。腸道功能如有恢復表現，出現腸蠕動、腸鳴音且排便等，可給予腸內營養，根據患者病情和腸道耐受情況選擇營養制劑、輸注速度、濃度、溫度和量，出現腹脹、腹瀉等并發癥，仔細分析原因，不可輕易放棄腸內營養[9]。

雖然，DL目前被認為是治療ACS的惟一有效方法，但臨床實踐結果也證明，DL并未能夠明顯降低患者的死亡率，主要原因在并發癥的處理上[15]，所以預防IAH的發生，阻斷IAH發展為ACS是最佳的預防途徑。DL只是IAH發展到ACS這一特殊階段的無奈之舉，DL后并發癥如未能有效處理，DL也就失去了意義。

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