應用電子病歷系統實現和推進醫院醫療質量管理

邢麗安

醫療質量管理是醫院管理的重中之重，而實現和深入的管理一直是醫院管理者探索和研究的重要內容。在醫院信息化建設中關注電子病歷系統為醫療質量管理服務功能的實現也是醫院信息化建設的目標所在。

電子病歷系統的評分標準是集國內外醫院信息化建設之大成建立起的評分內容和標準，對電子病歷系統應用于醫院醫療質量管理有極大的推動和考量作用。掌握和用好這個系統有助于實現對醫院各個層面、各個環節的管理和監督，對提升醫院品質有不可估量的作用。

作為醫療質量管理主要內容之一的病歷質量管理，如何借助于電子病歷系統實現對醫療質量管理的促進是在應用中不斷學習和掌握了解的。

1 按照系統評分標準落實、達標，有利于借助電子病歷系統實現醫療質量管理的最大化

評分標準中的256～270條均是對病歷管理的考量內容，其涵蓋了對一個患者個體在院全過程形成的各種記錄的總和。其資料包括客觀資料和主觀資料。這兩種資料在患者就醫活動中逐漸產生。在患者逐項醫療活動進行中，電子病歷系統的功能就猶如一個監控中心，實時監控和記錄著每一個活動的過程。作為質量管理部門，實時獲取信息、數據，是落實監管的依據。按照評分系統的標準，自258條起每落實一項就拓展一點管理職能。

等級評分258條的第一項指出“能夠通過系統獲取病房醫療數據用于病歷質控”。電子病歷管理軟件系統為管理人員授權，提供閱讀全院在院患者運行病歷的界面。軟件僅提供主觀資料閱讀。獲取主觀資料后可根據需要在病歷瀏覽界面讀取在院生成的其他客觀資料，如輔助檢查資料、醫囑、護理記錄等。根據這些數據了解患者實時情況、醫療行為的及時性、準確性、合理性及有效性。該條款下的第二、三項則是獲取這些基本信息后的評價及反饋機制。評分260條是對管理的更加專科化和細節化的具體要求內容；第261條所涉及標準則是對患者基本就醫過程全程監控后的評價、反饋、跟蹤。電子病歷系統為全程醫療質量管理提供了基本信息資料，使全程最大化質量管理成為可能。

2 應用電子病歷系統可實現對環節質量的管理

醫療質量的管理重在醫療活動過程的管理，這是實現目標、了解效率、獲得效益的保障。而過程監控的實現為環節管理提供了依據。醫療工作的核心制度是醫療質量和安全的保障。對院內核心制度落實的監管是質量管理的主要內容和方法。

借助電子病歷系統逐項完成核心制度落實情況的監管成為現實。如在某單項核心制度考核時，逐一打開病歷管理界面的每一例患者，了解醫師所做的工作、上級醫師指導情況、科室總體介入情況。用統一設定的標準給以評價，發現問題、甄別優劣，及時告知和反饋結果，使許多隱患萌芽和工作缺陷得以消滅和糾正。再如對手術科室的圍術期管理，根據不同等級的手術，了解其術前檢查、診斷、評估、訪視、討論、上報、談話是否落實，缺陷何在。發現即給予關注、記錄和告誡，最大限度地減少差錯和糾紛。在一界定時限內完成的對單項工作的院內全范圍的檢查、比較、評價有較大的可信度和說服力，提高了管理的力度，同時樹立了管理部門的權威。

再如第260條第一項要求“病歷質控系統能夠提供專科病歷、診斷等差別化的質量控制項目”，臨床路徑的導入能夠對這一功能有較好的詮釋。單病種縱向審查和實時監控是對醫療環節管理的有效方法，能夠體現質量和效率的結合。各專業的不同使質量評價過程缺乏比較性，但臨床路徑的監管成為專科的質量控制項目。

3 電子病歷系統提供終末質量考核依據，可跟蹤和校正醫療行為，實現PDCA螺旋式上升的管理理念

電子病歷系統提供病歷的大樣本。選擇考評內容和范圍，管理部門制定評價指標和標準，通過閱讀樣本數據，獲取信息，得出考評結果，經過橫向和縱向比較，做出分析評價。這種分析評價是大樣本、全過程或是對單一指標內容的大樣本總體分析，可信度高、權威性強。只有完成了對總體的評價和分析，才有可能提出獎罰意見和整改措施，才有可能使質量管理進入PDCA循環（戴明環）[1]。

每一次的終末評價都對應一個電子病歷系統提供的時限樣本，得出一個分析結果，提出一個新的目標，限定一個PDCA循環周期，進入一個檢查整改階段。電子病歷系統提供的詳實數據能保證戴明環中有大環套小環，小環保大環的功能，具體做法就是根據這些具體資料，分解出各個部門、各個個體、各個環節的具體問題，利用電子病歷系統的其他功能進行反饋和跟蹤，再進入下一個PDCA循環，以保證PDCA循環呈螺旋式上升。

4 電子病歷系統有助于醫療質量的分層管理，以最終達到醫院總體提升的目標

醫療質量是醫療技術、管理水平的體現，是經濟效益的保障。質量管理不僅是對醫療活動的過程、環節的管理，更是對醫院總體運行的管理。質量管理既要有宏觀管理思想，又要有微觀管理方法，這就要求對醫療活動得出的數據信息進行整合、分解、分析和歸納，而電子病歷系統的應用就為醫療質量管理打開了新的思路。

電子病歷系統具有“病歷數據智能化的調用和傳輸機制”。該項功能的使用既包含了臨床科室醫師、護士和管理者的工作，更為質量管理人員獲取信息提供了便利。落實分層質量這在過去是一個龐大的工作，而應用電子病歷系統信息使這一目標的實現成為可能和必然。

不論是運行病歷還是歸檔病歷都可以根據不同目的、不同需求進行檢索和查找，這就為準確判斷、評估問題、質量儲備了足夠的分析素材。

常規性終末質量考核結果，首先展示時限內基本質量情況，根據提示的問題和范圍可進行限定性查找，擴大目標考察樣本量，從特殊性發現普遍性，由偶然性找到必然性，梳理出質量缺陷構成的個人層面、科室層面直至醫院層面的可能原因；梳理出問題和缺陷是一時性還是一貫性。個人層面原因是醫師個人知識結構問題、臨床技能問題、服務法律意識問題還是溝通能力問題；科室層面原因是科室管理松散問題、制度不落實問題還是團隊糾錯能力不高問題；醫院層面原因是管理組織活動不規范問題、對業務人員三基培訓不到位還是醫療活動相關保障的硬件和軟件支撐不足的問題，找到整改途徑和應對措施。

醫療質量是醫院品質、形象和價值的體現。實現醫療質量多層面、多環節多手段管理是提高管理質量的必要，電子病歷系統是實現對醫院各個個體、各個單位、各個部門、各個階層質量管理的保障體系，隨著該系統的不斷更新和完善，醫療質量管理也將更加科學和有效，也必將促使醫院整體提升到一個新的高度。

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[5]朱婭婭,應千山,楊飛.完善電子病歷及工作導向的思考[J].醫院管理論壇,2011(09)：62-64.