腰椎間盤突出癥術后原發節段復發的臨床分析

黃崇友 趙金平 臧曉方

椎間盤摘除術是治療椎間盤突出癥較為有效的方法，因為創傷較小，療效確切，從而應用較為普及，但其高復發率也引起了許多臨床醫師的高度重視。Kim等[1]對241例腰椎間盤切除術患者隨訪，發現原發節段復發發生率為7.1%。本研究對我科36例因腰椎間盤突出癥術后復發再手術治療的臨床資料進行分析，探討術后原發節段的椎間盤再突出的原因及其手術方法的選擇。現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008～2011年共36例腰椎間盤突出癥術后復發患者，其中男25例，女11例，年齡35～58歲；病變節段分布為L3～42例，L4～521例，L5～S113例。腰椎間盤術后再次出現癥狀距首次手術時間8個月～7年。初次手術在外院的15例，在本院的21例；初次手術采用椎板間開窗術20例，半椎板切除術11例，全椎板減壓術5例，所有患者均未作內固定手術。再次復發的主要癥狀：腰痛伴單側下肢放射痛16例，腰痛伴雙側下肢放射性疼痛9例，伴間歇性跛行者10例，單純腰痛1例。主要體征：脊柱側凸5例，下肢感覺減退32例，會陰區感覺減退，括約肌功能障礙3例，受損神經支配區肌力反射異常35例，直腿抬高試驗陽性29例。

患者再次手術前行常規腰椎正側位及動力位X線片，表現為腰椎矢狀位不穩定9例，原手術間隙塌陷21例。腰椎CT或MRI檢查顯示為原發節段椎間盤突出，壓迫相應硬膜囊和神經根，并有神經根水腫表現。25例有明確外傷后癥狀突然加重史，其余11例為慢性病程逐漸加重。

1.2 手術方法 手術采用原切口，從正常節段開始，沿骨膜下剝離，充分顯露原椎板殘端，擴大切除椎板進入椎管，并擴大癥狀側神經根管。對于伴有雙側下肢癥狀，椎間隙明顯狹窄者或瘢痕粘連嚴重者，行全椎板切除，如果減壓過程中關節突切除超過50%，椎間盤切除后、需附加椎間融合術及椎弓根釘固定術。對于已采用半椎板減壓，繼發椎節不穩者，采用椎間盤切除、椎間植骨、椎弓根螺釘內固定術。對單側腰腿痛或者髓核突出伴有椎間隙、神經根管狹窄者，采用半椎板減壓、小關節部分切除，髓核摘除。

2 結果

術中所見：所有患者均有瘢痕形成，原發節段椎間盤突出；繼發椎管狹窄10例，占27.8%；髓核摘除不徹底13例，占36.1%；疤痕增生過度6例，占16.7%；原骨性狹窄未解除2例，占5.6%；并發術后腰椎不穩9例，占25%。

本組病例中行全椎板切除，附加椎間融合術及椎弓根釘固定術有12例，其余均采用半椎板切除減壓，小關節部分切除，髓核摘除。按照改良Macnab方法進行療效評定，優：癥狀體征消失，恢復正常工作。良：偶有疼痛，可恢復工作；可：癥狀有改善，但仍有疼痛，可以工作；差：癥狀無改善或加重，括約肌功能障礙，不能堅持工作。對36例再手術患者隨訪1～3年。其中優30例，良3例．可2例，差1例，優良率為91.7%，總有效率為97.2%。

3 討論

3.l 腰椎間盤突出復發的常見原因分析 腰椎間盤突出癥術后復發是指腰椎間盤切除術后癥狀明顯緩解或無癥狀至少6個月以上，其后出現同間隙殘余椎間盤再次突出，導致腰腿痛等臨床癥狀；腰椎間盤突出癥術后復發的發生率為2%～15%[2]。目前多數學者認為椎間盤術后復發與椎間盤突出類型、纖維環完整程度、術中腰椎結構破壞程度、術后瘢痕形成程度等因素有關。Kim[3]在長期隨訪中發現．術后第1年的復發率是最高的。Suk等[4]研究認為傳統的腰椎間盤切除術破壞了纖維環結構，椎間隙壓力在劇烈運動或負重情況下顯著增加，殘余椎間盤組織可通過纖維環薄弱部位脫出，造成術后復發。李宏等[5]臨床研究證實，遠期復發的病程多呈慢性漸進性病史，近期復發多與外傷、過度活動等因素有關，常為病情突然加重。有文獻報道，腰椎間盤突出癥術后復發的相關因素包括性別、年齡、體重、腰椎間盤退變程度、腰椎間高度、腰椎間活動度、術前突出節段、突出類型、手術操作技術、術后制動時間、康復鍛煉、活動量、外傷、工作類型、基礎疾病、吸煙等[6]。

初次手術后原發節段的椎間盤再突出可以由原發側突出，也可從對側突出，但發生在對側的相對較少。Cinotti等[7]報道腰椎間盤術后復發中對側突出者占34%，其余從同側突出。Suk等[4]報道腰椎間盤術后復發中對側發生率為25%，同側突出病例占多數，約為75%。本組病例經術前MRI、CT檢查和手術中證實為原發節段的椎間盤突出。25例從原發側突出，占69.4%，9例從對側突出，占30.6%。椎間盤術后復發突出的部位大多發生在同側，這可能是由于初次手術操作對纖維環的破壞有關，造成了纖維環切口處局部薄弱，局部的應力不均，在劇烈運動和提重物或負重時，致使殘留的椎間盤組織易于從此處脫出。初次手術操作損傷了對側的纖維環，可能是導致椎間盤從對側復發的原因。

本組病例分析結果顯示：腰椎間盤突出癥術后原節段復發的原因并非單一因素，術后復發的原因與初次手術的方式密切相關。術后近期復發的原因主要與初次手術摘除髓核不徹底致使髓核碎片殘留、原發節段的椎間盤纖維環突出、繼發性腰椎不穩，瘢痕粘連，椎管狹窄未解除等因素有關；術后遠期復發的原因可能是繼發的椎管狹窄、脊柱不穩、小關節突的關節炎、椎間盤炎等引起。

因此，可以認為手術創傷、長期過度負重，腰椎間盤退變或術后缺乏有效的康復鍛煉是造成術后原節段復發的危險因素。原發節段椎間盤復發突出是導致再手術的主要原因之一。

3.2 再手術術式選擇問題 目前大多數學者[2]主張對于復發的椎間盤突出如出現以下情況時可以選擇再手術治療：(1)經6～8周保守治療無效的劇烈的腰腿痛；(2)有明顯神經根壓迫的影像學表現及體征。腰椎間盤突出復發一直是脊柱外科醫生棘手的問題之一，再手術創傷大，出血多，解剖層次因瘢痕組織顯露不清，硬膜囊與神經根粘連嚴重，常易損傷硬膜囊和引起神經根損傷加重。術前應進行詳細查體，仔細分析相關影像學資料，制定個體化的手術治療方案，才能獲得滿意的治療效果。選擇再手術術式時，要充分考慮手術時機，手術風險，患者耐受程度等各方面因素。再手術的最終目的是在盡量保留生理性結構前提下，切除突出的椎間盤組織，從而解除神經根的壓迫。

目前國內外廣泛采用的手術方式仍然是經典的后路椎板減壓間盤切除術為主。后路半椎板切除、全椎板切除或椎板間開窗髓核摘除術是治療椎間盤突出癥的有效方法。至于是否行椎間植骨融合術，融合方法以及手術指征，國內外學者一直存在著爭議。融合術并不推薦為再手術的常規術式，除非合并有脊柱不穩。但對腰椎手術破壞較大，不穩定因素可能存在或者已經發生腰椎滑脫的患者，選擇椎間盤切除、椎間植骨、椎弓根螺釘內固定術來維持脊柱穩定性可以作為首選術式。比較、分析影響腰椎間盤突出癥術后復發的手術相關因素，對降低椎間盤術后復發具有一定的臨床指導意義。MeGirt等[8]研究表明，術前纖維環退變程度和手術操作過程中對纖維環的破壞程度與腰椎間盤突出癥術后復發呈正相關，術中切除的椎間盤組織大小與椎間盤術后復發呈負相關。McGirt、Watter等[9-10]研究證實，術中增加椎間盤組織切除量能降低遠期腰椎間盤突出癥術后復發發生率。

因此，筆者主張盡量切除退變的椎間盤組織，保留正常的脊柱結構，從而維持脊柱生物力學功能的完整；對再次手術時如不能保留關節突關節、或棘上和棘間韌帶者，主張行椎間融合，避免繼發下腰椎不穩。

3.3 再手術的相關問題

3.3.1 繼發側隱窩狹窄，神經根管狹窄 有文獻報道腰椎術后椎管狹窄的比例達56%，認為腰椎間盤突出癥術后復發的主要原因是椎間盤再突出和繼發神經根通道狹窄[11]。再手術時應結合MRl和三維CT重建，明確手術減壓范圍，從正常節段開始逐層顯露術野，沿骨膜下將瘢痕組織沿椎板殘端平面剝離，找出界面，邊用神經剝離器分離硬膜，邊咬除殘留椎板顯露椎板下硬脊膜，并向神經根方向松解粘連，神經裉管必須探查，必要時行根管擴大成形術，使神經根充分游離。

3.3.2 硬膜外瘢痕粘連 有學者研究證實幾乎所有的腰椎后路手術都會產生硬膜外瘢痕粘連。目前許多學者認為再手術時，不必一昧追求徹底切除瘢痕維織，只需將髓核組織摘除，充分松解神經根，是治療復發性椎間盤突出癥的關鍵。術中要認真沖洗干凈，防止碎片殘留，充分止血、使用人造硬脊膜或將醫用透明質酸鈉放入椎管內及術后要放置引流管，防治血腫形成，預防硬脊膜下瘢痕組織形成。

3.3.3 術后康復鍛煉 術后根據患者具體情況，進行合理的局部制動，對促進切口愈合、恢復局部結構和穩定性具有重要意義。術后第一天開始雙下肢直腿抬高鍛煉，術后2周后腰背肌功能鍛煉，增強腰背肌肉對腰椎局部的支持與代償，有利于恢復并維持腰椎穩定性。患者3個周內以臥床休息為主，6個月內避免劇烈運動和彎腰活動，避免外傷。術后有效的康復鍛煉是腰椎間盤突出癥術后防止復發的有效措施。

[1] Kim MS,Park KW,Hwang C,et a1.Recurrence rate of lumbar disc herniation after open discectomy in active young men[J].Spine(Pila Pa 1976),2009,34(1):24-29.

[2] Kyoung-Tae Kim,Seung-Won Park,Young-Baeg Kim,et a1.Disc height and segmental motion as risk factors for recurrent lumbar disc herniation[J].Spine,2009,34(24):2674-2678．

[3] Kim MS,Park KW,Hwang C,et a1.Recurrence Rate of Lurebar disc herniation after open diseectomy in active young men[J].Spine,2009,34(1):24-29.

[4] Suk KS,Lee HM,Moon SH,et a1.Recurrent lumbar disc herniation:results of operative managcment[J].Spine(Phila Pa 1976),2001,26(6):672-676.

[5] 李宏,李淳德,邑曉東,等.腰椎間盤切除術后遠期復發再手術的臨床特點與治療效果觀察[J].中國脊柱脊髓雜志,2010,20(12):1018-1022.

[6] 劉大勇,姜建元,呂飛舟,等.腰椎間盤突出癥術后復發相關因素研究進展[J].國際骨科學雜志,2010,31(6):343-345.

[7] Cinotti G,Gumina S,Giannicola G,et al.Contralateral recurrent lumbar disc herniation Results of discectomy compared with those in primary herniation[J].Spine(Phila Pa 1976),1999,24(8):800-806.

[8] McGirt M1,Eustacchio S,Varga P,et aI.A prospective cohort study of close interval computed tomography and magnetic resonance irnaging after primary lumbar discectomy：factors associated with recurrent disc herniation and disc height loss[J].Spine(Phila Pa 1976),2009,34(19):2044-2051.

[9] McGirt MJ,Ambrossi GL,Datoo G,et a1.Recurrent disc herniation and longterm back pain after primary lumbar discectomy：review of outcomes reported for limited versus aggressive disc removal[J].Neurosurge ry,2009,64(2):338-344.

[10] Watters WC 3rd,McGirt MJ.An evidence-based review of the literature on the consequences of conservative versus aggressive discectomy for the treatment of primary disc herniation with radiculopathy[J].Spine J,2009,9(3):240-257.

[11] 張德春,尹慶水,吳峰,等.腰椎間盤突出癥術后復發的原因及防治[J].現代醫學，2010,38(5):544-547.