顱內動脈瘤破裂后形成局部血腫的早期開顱手術分析

王萬卿 任增璽 段素蕾 高淑曉

顱內動脈瘤的危害主要來自于動脈瘤破裂出血，繼發腦血管痙攣、梗死和血腫對周圍組織結構壓迫、腦疝。此類患者的預后主要取決于破裂出血后是否伴有血管痙攣和顱內血腫形成[1]。如果能在動脈瘤初次破裂后，極早干預血管痙攣和開顱清除血腫、解除壓迫、夾閉動脈瘤，可以大大提高治愈率和成功率、減少并發癥和死亡率。我們2008年1月～2010年12月共收治13例顱內動脈瘤破裂后形成顱內局部血腫的患者，早期直接開顱清除血腫、探查并夾閉動脈瘤，取得了很好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 13例顱內動脈瘤破裂后形成顱內局部血腫的患者中男8例，女5例；年齡37～78歲，中位年齡65.2歲，均行頭顱CT術檢查確診有蛛網膜下腔出血（SAH）和顱內局部形成血腫，量20～70ml；顳葉血腫2例，額葉血腫2例，額頂葉血腫1例，縱裂池血腫4例，側裂池血腫4例，部分合并有腦室積血；其中腦疝發生者3例，開顱手術均在出血后3d內進行；有2例僅做CT后即手術，另11例均做CTA初步篩查確診后急診手術。

1.2 治療方法 13例患者經“擴大翼點入路和單額冠狀切-縱裂入路”開顱，放出前額底、側裂、鞍上池及局部血性腦脊液（CSF），清除部分血腫（因血腫多位于破裂的動脈瘤附近），待顱壓降低后小心沿頸動脈依次探查床突段，后交通動脈，脈胳膜前動脈到分叉處，大腦前動脈，前交通動脈等，暴露載瘤動脈，找到動脈瘤和瘤頸后，夾閉動脈瘤，然后徹底清除血腫；其中有3例在清除血腫和探查動脈瘤時動脈瘤體破裂，立即用吸引器堵吸住破口，然后阻斷載瘤動脈，控制出血，成功夾閉動脈瘤，有6例因腦組織水腫、腦腫脹，顱內壓高或腦疝而行去骨瓣減壓術。

2 結果

13例患者中顱內動脈床突段動脈瘤2例，大腦中動脈瘤2例，后交通動脈瘤2例，前交通動脈瘤4例，大腦前A2段動脈瘤3例，均成功清除血腫并夾閉處理動脈瘤；預后按GOS評價，恢復良好者8例，生活自理者2例，重殘1例，1例因多臟器功能衰竭死亡，1例因經濟困難未愈即出院；11例患者隨訪3個月～2年，并于3～6個月行全腦血管造影（DSA）或CT腦血管成像（CTA）復查均提示動脈瘤夾閉完全，無復發，有4例術后4個月左右來院行顱骨修補。

3 討論

顱內動脈瘤破裂后出血，有25%～30%由于再出血而死亡，死亡率達80%[2]。破裂后出血除了SAH導致的病理生理改變外，形成腦葉、腦池內局部血腫或腦室積血的占位效應及水腫，對因腦組織及重要結構壓迫；血性CSF刺激血管痙攣和腦積水等所造成的神經功能損害和缺失是患者病情惡化的重要因素，對其預后有重要影響。發病后早期需應用鈣離子拮抗劑（如：尼莫地平等）預防治療血管痙攣，病情穩定時盡早進行DSA檢查以確診動脈瘤位置、大小、形態及其與周圍組織的關系；但有腦內局部形成血腫的患者，往往臨床癥狀極其嚴重，有可能再出血或占位效應引起顱內壓惡性增高，或延遲性腦缺血、梗死等，使患者處于昏迷狀態，有明顯的偏癱和神經功能損害等癥狀，患者病情惡化迅速。破裂后出血形成局部血腫量大于25ml即具備急診手術指征。若來不及行DSA檢查，可先行CTA檢查。CTA作為一種無創檢查手段，對動脈瘤診斷敏感度達95%～100%[3]，可以明確動脈瘤的部位、大小、形態、數量、瘤頂方向、瘤頸長短寬窄、載瘤動脈及其與周圍相鄰血管的關系等。2例因腦疝未做CTA而在CT確診有SAH和血腫后急行手術開顱，因為顱內動脈瘤出血形成血腫的CT表現有一定的規律，顱內動脈瘤破裂發生SAH或血腫部位與動脈瘤的位置、瘤囊指向及其破裂后出血流向有關[4]；另11例行CTA明確動脈瘤及其與血腫關系后，經“擴大翼點或單額冠狀切口縱裂入路開顱手術”，先解剖腦池放出血性CSF和清除掉部分血腫降低顱內壓力，然后沿頸內動脈主干尋找到動脈瘤和載瘤動脈，夾閉后再徹底清除剩余的血腫，據腦腫脹和腦壓情況而決定是否去骨瓣減壓和硬膜修補術，術后8例恢復良好。

總結上述13例患者的治療過程，對于顱內動脈瘤破裂后形成局部血腫的患者，積極并早期開顱手術，不僅可以夾閉動脈瘤防止再出血，同時還可以清除腦內血腫、釋放血性CSF、降低顱內壓、減輕腦血管痙攣，有利于改善患者預后，對搶救患者生命、防止并發癥發生有重要作用[5]。我們建議在顱內動脈瘤破裂出血后的24～96h內，積極進行內科治療出血、預防并發癥的同時并盡早手術干預，其理由基于以下3點：（1）破裂后的顱內動脈瘤再出血率為24%～30%，多集中于初次出血的兩周內；（2）術中可以清除血凝塊和血性CSF以減少血液分解、代謝物質對腦血管的刺激，手術局部可直視下對痙攣的血管用“罌粟堿”等進行貼敷，有利于盡快解除血管痙攣；（3）腦血管痙攣高峰期出現于出血后第6～8天，雖然因早期腦組織腫脹而使動脈瘤不易暴露，以及蛛網膜下腔大量積血導致手術視野不清，神經功能尚不穩定和生命體征不平穩等因素，增加了手術的難度和風險；但若能超早期有效夾閉處理動脈瘤防止再出血；盡早積極有效降低顱內壓，解除壓迫和刺激，有利于患者神經功能恢復，提高和改善其預后。因此超早期積極有效降低顱內壓和安全顯露處理動脈瘤是手術成功的關鍵[6-7]。

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