血液凈化救治精神病患者有機磷農(nóng)藥中毒的護理

申蓓 譚彩霞 李娜

急性有機磷農(nóng)藥中毒（actue organophosphorus pesticides poisoning，AOPP）是急診科最常見的危重病之一。AOPP患者救治成功與否，與體內(nèi)毒物的清除密切相關(guān)。對于精神障礙的患者來說，一定程度上又增加了搶救難度。在本研究當中，我們采用血液灌流和血液透析相結(jié)合的方法治療了10例AOPP患者，通過科學的護理干預(yù)，取得了較好的療效，研究結(jié)果如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2006年11月～2012年1月共收治精神病有機磷農(nóng)藥中毒患者10例。其中男7例，女3例。年齡19～72歲，平均44歲。所有患者均為口服中毒。其中口服甲胺磷2例，敵敵畏3例，樂果2例，敵百蟲3例。患者原發(fā)性精神障礙性疾病有：精神分裂癥1例，抑郁癥1例，老年癡呆2例，躁狂1例。中毒情況：輕度中毒2例，中度4例，重度4例。

1.2 治療方法 患者入院后均給予徹底洗胃，并快速達到阿托品化[1]。同時采用給予解磷定等藥物進行常規(guī)及支持治療，并根據(jù)患者情況給予呼吸機輔助通氣。中心靜脈置管，行血液透析串聯(lián)血液灌流（炭腎型號YTS-160)。調(diào)節(jié)血流量在150～200ml/min，灌流時間為2～3h。治療過程中應(yīng)維持阿托品化狀態(tài)，灌流結(jié)束后注射魚精蛋白以中和肝素。根據(jù)患者病情，每日灌流1～3次。

1.3 護理干預(yù)

1.3.1 血管通路的建立 AOPP患者多伴有抽搐以及肌肉震顫。此外，阿托品化還能使患者煩躁、激動。以上情況非常容易引起針頭脫落甚至移位而導致灌流和透析無法正常進行。為了避免以上情況的發(fā)生，本研究通過對中心靜脈單針雙腔留置導管。在最短的時間內(nèi)建立臨時血液通道，從而使灌流過程中具有足夠的血流量。

1.3.2 呼吸道處理 AOPP患者其支氣管平滑肌處于收縮狀態(tài)，且分泌物大量增加。本研究在處理呼吸道時，根據(jù)以下原則進行處理：⑴嚴格遵循無菌操作規(guī)范，避免感染的發(fā)生；⑵保持呼吸道通暢，積極吸痰；⑶根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果，盡快選用敏感抗生素治療；⑷積極處理氣胸等并發(fā)癥。

1.3.3 灌流、透析過程中的護理 連接好血液灌流器、透析器后，先用5%葡萄糖溶液沖洗，并排盡灌流器和透析器內(nèi)空氣。隨后再用含肝素的生理鹽水沖洗灌流器、透析器和血管通路。血液凈化過程中每隔0.5～1h 監(jiān)測凝血時間1次，使凝血時間保持在45～60min。在血液凈化的同時，使用微泵定量持續(xù)地輸入阿托品以縮短阿托品化時間。阿托品化后不宜立刻停藥以免呼吸衰竭或肺水腫的發(fā)生。此外，在靜脈滴注解磷定時須注意觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐等反應(yīng)。

1.3.4 并發(fā)癥處理 為了防止血液凈化過程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，需要進行以下護理：(1)密切觀察患者意識、瞳孔、血壓、心率、呼吸、尿量的變化。若出現(xiàn)相應(yīng)的異常反應(yīng)，則給予相應(yīng)處理；(2)防止管道松脫以避免空氣栓塞的發(fā)生；(3)觀察患者鼻腔及皮膚黏膜情況有無出血發(fā)生，并注意嘔吐物及排泄物的顏色、量以及其性狀。

1.3.5 心理護理 由于本研究的對象均存在一定的精神障礙，因此可產(chǎn)生幻想幻覺、行為怪異等一系列癥狀。在護理干預(yù)的過程中，應(yīng)該注意說法的技巧，尤其是要杜絕各種可能引起患者激惹的語言。對于有自殺、傷人等危害社會行為的患者應(yīng)加強防范，措施包括床欄保護，使用約束帶等。對于個別不配合患者，在排除阿托品中毒后，可酌情使用鎮(zhèn)靜劑[2]。

2 結(jié)果

通過護理干預(yù)，10例患者均治愈出院。其中3例患者在第1次治療后清醒，6例在第2次治療后清醒，1例在第3次治療后清醒。膽堿酯酶恢復(fù)正常時間為6.5～11.5d，平均8.5d。

3 討論

AOPP的常規(guī)治療藥物主要是阿托品和膽堿酯酶復(fù)活劑。但兩者均有一定的局限性。阿托品僅對毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效。膽堿酯酶復(fù)活劑僅對煙堿樣癥狀有效，而對已老化的膽堿酯酶無復(fù)活作用[3-4]。相比之下，血液凈化技術(shù)可有效地將有毒物質(zhì)從血液中清除。本研究采用的血液透析串聯(lián)血液灌流技術(shù)，通過經(jīng)透析器及灌流器的彌散和吸附作用，在短時間內(nèi)迅速清除血液中有機磷毒物，使膽堿酯酶盡快恢復(fù)正常。同時也能通過超濾作用及時糾正急性左心衰竭、繼發(fā)腎衰竭和腦水腫等并發(fā)癥。也能清除過量的阿托品和有機磷農(nóng)藥的有機溶質(zhì)，減輕這些物質(zhì)的細胞毒作用[5-6]。值得一提的是，本研究在治療中毒的同時，所救治的患者的精神狀況得到了較好的改善，在整個治療過程中無需服用抗精神病類藥物維持，5例患者的精神癥狀完全消失，2年隨訪均無需繼續(xù)服用藥物，并能進行正常工作和生活。總之，本研究結(jié)果初步顯示了血液凈化技術(shù)對精神病AOPP患者的療效較好,大大提高了搶救的成功率。因此對于有條件、有指征者的此類患者應(yīng)及時行血液凈化，配合科學的護理干預(yù)，可大大降低死亡率。

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