32例縮窄性心包炎的手術治療分析

羅強 藍碧洋 鐘醒能 黃斯陽 張曉安

慢性縮窄性心包炎（CCP）是臨床常見的慢性疾病，外科手術治療是其當前的主要療法。本文結合我院2003年1月～2010年6月收治的行心臟外科手術治療的縮窄性心包炎患者32例，分析手術療法及其療效?，F(xiàn)結合實例將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于我院2003年1月～2010年6月收治的行心臟外科手術治療的縮窄性心包炎患者32例，所有患者經(jīng)資料真實、完整，具有研究價值。具體資料為：男19例，女13例。年齡25～65歲，平均年齡38.5歲。病程40天至12年，平均病程3.2年。所有患者均伴有不同程度的呼吸急促、水腫、心悸、腹脹、乏力、食欲不振等癥狀。入院后經(jīng)超聲心電圖、胸X線和CT檢查顯示心包彌漫或局部性增厚15例，不同程度心包積液7例，心包鈣化8例。術前按NYHA心功能分級為：Ⅱ級4例，Ⅲ級22例，Ⅳ級6例。

1.2 治療方法

所有患者均行部分心包剝脫術。術前給予利尿、強心等基礎治療，7例結核引起CCP患者進行抗結核治療。實行全麻后，根據(jù)患者具體病情，胸骨正中切口23例，左胸前外側(cè)第五肋間切口9例。手術時，以左心室流出道心包鈣化最少的區(qū)域為入路，后在纖維板和心肌間進行剝離并切除心包。心包嚴重鈣化者或心包與心肌緊密粘連，難以剝脫者，在局部采用多出“井”字切開，以松解心包。切除心包范圍一般上至上腔靜脈入口，上腔靜脈外側(cè)完全游離；下至膈肌平面，雙側(cè)至膈神經(jīng)。手術中發(fā)現(xiàn)患者心包增厚范圍為11～45mm。

1.3 療效判定標準

①痊愈：臨床癥狀全部消失，恢復正常的生活、學習能力；②有效：癥狀基本消失，恢復大部分生活能力；③無效：癥狀無改善，病情加重或死亡。其中治療總有效=痊愈+有效。

2 結果

手術治療后，本組患者中痊愈23例（痊愈率71%），有效9例（有效率29%），總治療有效率100%。本組無圍術期死亡案例。手術過程中出現(xiàn)右心室破裂2例，右心房破裂大出血3例，進行縫合修補裂口等針對治療后得到控制。術后隨訪1月至5年，僅4位患者因病程過長需長期服用利尿、強心類藥物。其余28位患者心臟功能恢復良好。

3 討論

3.1 縮窄性心包炎的臨床癥狀及成因

結核病是慢性縮窄性心包炎（CCP）的主要起因，近年來，隨著耐藥結核的出現(xiàn)，CCP的發(fā)病率大有抬頭趨勢，尤其是在經(jīng)濟水平不發(fā)達的中、西部地區(qū)，CCP的發(fā)病率居高不下。臨床研究表明，CCP會導致患者心包增厚進而壓迫心臟，使患者心臟舒張功能受阻。左心受壓時，患者肺靜脈壓力會增高，從而出現(xiàn)肺水腫現(xiàn)象。右心受壓時，右心室舒張壓增高，進而引起患者體靜脈壓和右心房壓增高，進而導致體靜脈內(nèi)產(chǎn)生淤血，從而使機體組織內(nèi)出現(xiàn)肝大、胸腹積液、下肢水腫等臨床癥狀，給患者帶來嚴重不適和困擾［1］。

3.2 CCP的早期手術治療價值

作為一種慢性疾病，縮窄增厚的心包若不及時治療，會嚴重限制心臟的舒張和收縮功能，導致心搏量顯著減少，長期下去甚至會導致肝腎功能繼發(fā)性改變或者心臟萎縮性病變［2］。因此，一旦確定CCP，就應該及早手術。有研究表明，病程1年內(nèi)如果得到及時、有效的治療，治愈率能達80%以上［3］。因此，CCP的早期診斷和治療非常重要?；颊邞摷右灾匾?。

3.3 手術治療CCP的體會

本組案例中無圍術期死亡案例，筆者結合手術實際將手術治療經(jīng)驗總結如下：①手術前要注意對患者加強營養(yǎng)，適當輸入白蛋白，改善患者身體狀況，同時進行利尿、強心等基礎治療。②手術中，對心壁較薄、心肌收縮無力、術中血壓下降，心臟明顯膨脹的患者，心包剝脫范圍不宜過廣，使上、下腔靜脈徹底松解即可。③術中、術后要持續(xù)監(jiān)測并記錄患者的動脈壓和靜脈壓。適當控制患者體液量［4］。手術后要謹慎使用大量膠體溶液，以免加重患者心臟負擔，導致心衰。④手術中，心包剝脫后要及時給予患者強心、利尿和活血藥物。術后讓患者應用一段時間的多巴胺等血管活性藥物至患者血壓穩(wěn)定。

本組研究表明，在CCP早期進行及時、有效的手術治療效果顯著，本組案例中治療總有效率達100%。同時，在治療中進行正確的圍術期處理能夠有效減少圍術期死亡，本組無圍術期死亡案例。

［1］黃萍，付華，潘戈英.縮窄性心包炎48例病因分析［J］.華西醫(yī)學，2008，18(2)：230.

［2］廖克龍.縮窄性心包炎手術治療79例臨床分析［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2010(08):2433-2434.

［3］張應宏.縮窄性心包炎的手術治療21例報告［J］.川北醫(yī)學院學報，2002，17（2）:48.

［4］張大發(fā),李凱,王濱,等.慢性縮窄性心包炎51例外科治療［J］.當代醫(yī)學，2010,16（20）：24-25.