布加氏綜合征合并下腔靜脈血栓的介入治療進展

蒲洪波 游箭

布加氏綜合征(Budd-Chiari syndrome,BCS)是由各種原因引起的肝靜脈(hepatic vein,HV)或/和肝段下腔靜脈(inferior vena cava,IVC)部分或完全梗阻致血液回流障礙所導致的肝后性門脈高壓和IVC高壓癥候群，其中部分患者因IVC阻塞導致血流動力學改變、凝血機制異常而容易形成血栓。文獻報道[1]，BCS患者IVC血栓形成的發生率為10%～12%。關于BCS合并IVC血栓的影像診斷目前已有較多報道，但對于BCS合并IVC血栓的介入治療的研究尚少，本文將闡述其成因、影像診斷及介入治療的現狀與進展。

1 BCS合并IVC血栓形成的原理

BCS的病因不清，尤其是BCS下腔靜脈阻塞后合并血栓形成的機制更為復雜，有以下形成因素：IVC肝段膜性或節段性阻塞，導致IVC血流緩慢，形成渦流、逆流甚至血流停滯等血液流態改變，加之血管內皮細胞缺氧、血管內膜損傷，肝功能損害所致血液的高凝、高粘滯狀態均易導致IVC血栓形成。

2 BCS合并IVC血栓的影像學診斷

介入術前，明確IVC內是否存在血栓及血栓性質非常重要。超聲、數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、計算機斷層掃描（Computed tomography，CT）均能發現IVC血栓。

2.1 超聲診斷 超聲可以實時、動態、直觀地顯示IVC、HV的各種病變及血流動力學改變，尤其對血栓性質的顯示有其特征性。新鮮血栓大多為游離性血栓，呈類圓形的實質性低弱回聲，病灶邊緣模糊不規則，血栓與血管壁之間可見無回聲液性暗區，當改變體位時可見血栓在血管腔內游動；而陳舊性血栓多為附壁血栓，血栓聲像圖為高回聲甚至強回聲且圖像邊界清晰[2-3]。

2.2 DSA診斷 DSA能顯示BCS病變的全貌和IVC血栓，是診斷BCS和IVC合并血栓的“金標準”，也是本病分型、治療的主要依據。新鮮血栓與陳舊性血栓均表現為持續性充盈缺損，新鮮血栓可致血管內造影劑滯留，導管、導絲均能進入血栓，而陳舊性血栓可見造影劑圍繞血栓的一側流動，無滯留和彌散，血栓呈偏心性充盈缺損，導管、導絲不能進入血栓[4]。

2.3 MRI診斷 MRI具有多參數成像和多方位成像特點，可從軸位、矢狀位和冠狀位等多個方位觀察IVC和HV情況。汪衛兵等[5]采用LAVA掃描序列準確地反映了BCS患者的肝臟血流動力學變化，其三維重建更能直觀而全面地顯示病變部位、范圍和程度及肝內外側支循環建立情況，對BCS的診斷、介入治療手術方案的制定和選擇具有重要價值。BCS合并IVC血栓的MRI特點為新鮮血栓急性期T1WI呈等信號，而T2WI呈低信號；亞急性期，T1WI和T2WI均呈高信號；陳舊性血栓外周部分T1WI呈低信號和T2WI高信號，血栓中央區T1WI和T2WI均呈低信號。由于BCS合并IVC血栓形成，造成血流緩慢。采用傳統的二維時間飛越法(Two-dimensional time-of-flight,2D TOF)和二維相位對比法(Two-dimensional phase contrast,2D PC)的血管成像常不滿意。目前，提倡使用三維動態增強MR血管造影（three dimensional dynamic contrast-enhanced MR angiograph,3D DCEMRA)新技術，以提高對復雜病變的顯示[6-8]。

2.4 CT診斷 CT也可從軸位、矢狀位和冠狀位等多個方位觀察IVC和HV情況。CT平掃新鮮血栓呈高密度，CT值為60～80HU，而陳舊性血栓呈等密度，CT值為60HU，有時可見點狀或條索狀鈣化影；增強掃描均無強化，在延遲期，新鮮血栓因不會附著于血管壁，故其周圍可見完全性環狀強化，而附壁的陳舊性血栓周圍可見不完全性環狀強化[9]。

3 BCS合并IVC血栓的介入治療

3.1 溶栓治療 BCS合并IVC新鮮血栓目前仍然被認為是直接球囊擴張的禁忌證，只有溶栓治療后才能進行經皮球囊擴張血管成形術（Percutaneous transluminal angioplasty,PTA）治療[10]。目前常用的抗血栓藥物分3類：（1）抗血小板藥：阿司匹林、苯磺唑酮、消炎痛及保泰松等；（2）抗凝血藥物：肝素、華法令等；（3）血栓溶解劑：臨床常用的有尿激酶、鏈激酶、蝮蛇抗酸酶及組織酶原纖溶激活劑(t-PA)等。經溶栓治療后不僅可以溶解新鮮血栓，而且對陳舊性血栓具有松動的作用，但抗凝時間不能超過6個月，凝血時間和部分凝血時間均控制在正常值的2.5倍以內，對于6個月內血栓溶解的患者需再次行IVC成形術[11-14]。

由于新鮮的紅色血栓具有疏松、易碎等特點，有學者提出置管溶栓后再行IVC成形術[15]。置管前應充分評估血栓范圍、部位，以決定溶栓導管置入的長度。穿刺點常選擇股靜脈，原因在于其位置表淺、穿刺成功率高且并發癥少。置入溶栓導管后，即行IVC造影，觀察血栓大小、范圍，利用導絲穿透血栓直到導絲達到血栓最深處，在導絲引導下將溶栓導管置入血栓近心端內，根據凝血指標調整溶栓最佳藥物用量，以免造成嚴重的出血。術后3、7、10、14d采用超聲復查血栓大小、范圍變化情況，置管時間一般為l0～14d，最長者20d。由于BCS患者幾乎均有不同程度的門靜脈高壓癥狀，其食管胃底靜脈有不同程度的曲張，長時間溶栓使消化道出血的風險明顯增加。當血栓表面存在纖維結締組織時置管溶栓可能效果不佳[16]，故采用此種方法時血栓仍留存在體內。官澤宇等[17]利用置管吸栓把血栓排出體外，盡量減輕機體的血栓負荷，減少溶栓藥物的應用，以降低消化道出血的風險，其方法為經IVC造影，明確病變的節段及血栓的位置和范圍后，將IVC濾器的輸送器頭部送至血栓范圍，保留輸送器外鞘，在透視下以50mL注射器或吸引器持續負壓吸引血栓并在血栓范圍內緩慢移動，術中間斷注入尿激酶等溶栓藥物；造影確定血栓完全消失后，再行IVC開通。由于吸栓過程中不可避免地要吸出血液，對于廣泛血栓形成的IVC，長時間吸栓可導致血液大量丟失，且操作復雜性和風險性大大增加，使得本法適用性不高。丁鵬緒等[18-19]采用經股靜脈途徑IVC造影并開通IVC，再將豬尾巴導管引入頭端塑形成網籃狀的Nipan導絲行攪拌溶栓，使Nipan導絲與血栓充分接觸、反復摩擦，促使新鮮血栓形成血栓微粒，術中間斷性注入尿激酶，這樣既可以溶栓，又能防止新的血栓形成，術中實時造影了解溶栓的效果，直到血栓完全溶解，最后行PTA，術后抗凝治療，預防血栓再次形成。該項技術的難點在于IVC的開通，因IVC內存在血栓，導絲、導管通過血栓時阻力明顯增大，導絲方向不易控制，使得開通時穿透IVC、心包的風險增加。當IVC內存在巨大血栓時，存在因大量微血栓顆粒進入血液引起肺栓塞的風險。

3.2 IVC阻塞開通技術

3.2.1 IVC阻塞開通方法的選擇 采用上述方法對IVC阻塞合并陳舊性血栓的介入治療療效甚微，往往需要行PTA治療，其手術的難點在于IVC阻塞的開通。目前，膜性閉塞破膜和節段性閉塞開通的方式有兩種：（1）經股靜脈順行破膜；（2）經頸內靜脈逆行破膜。具體采用哪種方式破膜，魏寧等[20]根據阻塞端的形態選擇具體的破膜方向：下腔靜脈阻塞遠心端為錐形，選擇由下向上破膜；遠心端為斜形不規則或伴交通支，選擇由上向下破膜；阻塞近心端為錐形，選擇由上向下破膜；阻塞兩端均為錐形時，采用兩端同時破膜；對于伴有IVC血栓的患者，如果能夠經頸靜脈開通，則首先選擇由上向下開通，減少開通時陳舊性血栓脫落的風險。

3.2.2 開通材料的選擇 目前閉塞開通材料較多，常用的有TIPS穿刺針、IVC球囊內保護鋼針、J型Brocken-brough（房間隔穿刺針）、改良房間隔穿刺針、Richter穿刺針、RUPS-100穿刺針和超硬導絲及泥鰍導絲，通常使用房間隔穿刺針較多。韓新巍等[21]報道使用球囊導管內的鈍頭硬支撐導絲破膜，導絲容易順著IVC閉塞段內的薄弱區走行，不易刺破血管壁，具有開通率高、并發癥少、價格低廉等優點。魏寧等[22]報道將球囊導管保護鋼針和單彎導管配合進行開通破膜，利用鋼針頭端可根據實際角度進行個體化塑型的特點，可在開通過程中實時改變角度，其尾端L形鉤便于雙手操作以提供合適的破膜力量和角度，該方法安全且成功率高。

3.2.3 球囊的選擇 在BCS的介入治療發展過程中，早年使用的PTA球囊導管直徑較小（均＜20mm），其術后再狹窄率較高。楊學良[23]使用直徑25mm球囊導管，術后IVC再狹窄率明顯降低。韓新巍等[24]認為IVC阻塞不僅病變段管腔內存在膜性狹窄帶和管壁明顯增厚，而且管壁外也有大量纖維瘢痕組織形成，只有使用直徑30mm的球囊才能徹底擴張、撕裂和松解增厚的血管壁和管腔外纖維結締組織，以達到充分擴張狹窄的目的。所以，目前多采用球囊的直徑在25～30mm，每次擴張持續時間3～5min，共行3～5次的大球囊持續過度擴張成形術[25]。BCS伴IVC血栓者，多采用分次球囊擴張和支架壓迫法[26]，即先用直徑10mm球囊導管行預擴張閉塞段后，引入直徑為30mm的支架，再使用30mm的球囊導管充分擴張閉塞段，然后造影觀察IVC通暢情況、血栓及支架膨脹情況。

3.3 支架的選擇 IVC開通后，即使是陳舊性血栓，血栓也有可能脫落，幾乎所有患者均被植入血管內支架進行壓栓以防治血栓脫落。目前，植入的支架多為永久性支架，國內學者大多主張采用選擇“Z”型內支架，該支架骨架稀疏、網孔大，植入后對IVC壁上的正常回流血管或側支循環血管影響小，與編織型支架相比大大降低了肝靜脈阻塞的幾率，且“Z”型內支架具有良好的支撐力。有關植入支架的直徑，國內專家各有各的觀點，徐克等[27]主張選擇支架的直徑應大于球囊擴張直徑2～4mm；汪忠鎬等[28]認為支架直徑超過血管徑25%～30%才足夠對抗血管壁的回縮；韓新巍等[29]認為支架管徑不應超過正常管徑的20%，因為過大有形成急性血栓和內膜過度增生的危險，過小則支架容易移位脫入右心房內。有關支架的長度，目前國內常用IVC支架長度為30～75mm。韓新巍[29]和Wang等[30]國內學者認為內支架植入IVC是一種異物，可能導致內支架區IVC再狹窄和肝靜脈或副肝靜脈狹窄，內支架越短，副作用越小，所以選擇內支架的長度最好等同于病變長度。但IVC內血栓范圍有時較大，也存在兩個或多個陳舊性血栓的可能，這種情況就需要植入多個支架，通常需兩個及多個常規支架置入壓迫血栓。牛煥章等[31]暫將長度＞50mm的IVC血栓定義為IVC長節段血栓，采用2枚支架植入治療巨大血栓。支架植入數目越多，并發癥也明顯增多。有腔靜脈支架可發生支架斷裂與解體、移位、脫落至右心房、支架彈開不良、支架阻塞肝靜脈開口、再狹窄等并發癥。韓新巍等[32]利用自行設計的可回收支架解決了上述問題。該支架由取出鉤、錐形連接部分和支架三部分構成，類似于可回收濾器與Z形支架復合體，支架植入術后，給予抗凝溶栓治療，待血栓消失后經頸內靜脈或股靜脈將可回收支架取出。

4 結論

綜上所述，BCS合并IVC血栓的介入治療因其具有安全性較高、并發癥少、恢復快等優點而取得了明顯的進展。隨著醫療技術的進一步提高及類似于可回收支架、可吸收支架等新材料的出現，介入手術必將在BCS合并IVC血栓的治療中發揮更重要的作用。

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