斷指再植術后的康復訓練

伏雪純

斷指再植術是將離斷手指的血管、神經及其他組織用顯微外科技術進行縫接重建使手指再植[1],康復的任務是最大限度減輕或補償病人的殘疾[2]8-310，因此在實施心理護理的同時還應對患者制定個性化的康復訓練計劃，加強主、被動訓練，促進患者手指功能的早期康復。

2008年1月～2011年8月,我科采用顯微外科技術進行斷指再植60例70指,經過系統康復護理,療效滿意。現將康復護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組斷指再植術60例70指,男32例,女28例;年齡2～59歲。其中單指斷指再植術54例,2指及2指以上再植術6例；電鋸傷32例，切割傷18例，擠壓傷6例，旋轉性撕脫性傷4例。隨訪6個月～1年，手指功能恢復滿意。

2 護理

再植手術為手部功能恢復創造基本條件,手部功能的完全恢復很大程度上取決于術后的康復訓練。康復訓練需根據病情、心理認知及自我耐受程度來進行個體差異化指導，從而進行主、被動功能鍛煉，以達到最佳的康復效果。

2.1 心理護理 （1）早期：外傷往往使患者在心理上遭受沉重的打擊，易造成極大的恐懼、焦慮。穩定患者情緒是這一時期的重點；（2）中期：患者認為只要手術成功，手部就會恢復原來外形和功能的期望。術前適當降低患者的期望值，同時采用激勵的語言，鼓勵患者配合治療，鼓勵患者家人積極參與，待病情穩定后逐漸告知病情；（3）康復期：反復的重建術及康復訓練讓患者身心疲憊，要想達到康復目的，患者必須從心理上認識到功能鍛煉的重要性和必要性，樹立成功康復的信念，有堅持長期鍛煉的決心。因此，需和患者及家屬進行有效的溝通，講解康復的具體計劃、方法及成功案例，必要時請成功的康復者來院示范。心理護理必須貫穿康復治療的全程，并根據不同患者不同時期采取不同的心理疏導，培養積極的心態，使患者主動配合治療。

2.2 康復訓練

2.2.1 物理康復 是指應用物理因素，包括應用天然和人工的物理因子如電、光、聲、磁、冷、熱和機械等治療疾病的方法[2]8-315。目的是配合臨床預防感染,促進血液循環,維持修復血管暢通和加速修復組織的傷口愈合。常用方式有：（1）超短波電療法：可促進深部血管擴張,改善血液循環、防止小靜脈血栓形成和抑制細菌生長。（2）紅外線照射：可使表淺血管擴張,促進滲出液吸收,保持創面干燥。（3）中藥熏洗：術后2周后～4周內，應用藥物熏洗改善皮膚營養,2次/d，30～60min/次。觀察此期病人手指感覺恢復情況,注意防止燙傷。

2.2.2 運動康復 是指根據病人恢復情況，采用器械、徒手手法或病人自身力量的體力鍛煉，來治療肢體功能障礙，糾正異常運動姿勢的方法。

（1）早期康復 術后4～6h即可進行患肢肘關節以上肌群的向心性按摩，2～4次/d,每次10 min,利于損傷組織的血液循環。再植術后病人需臥床7～10d，雙下肢各關節主動伸屈，雙踝關節主動劃圈運動，防止雙下肢深靜脈血栓形成；24h后患肢主動做聳肩運動，活動時注意保護制動肢體的健康組織。術后3d，開始對未制動關節做輕微的伸屈運動。術后5d，開始對修復部位進行輕柔按摩4次/d，每次2～3min，幅度以不引起手指疼痛為度，每日次數漸增。術后7d對患者進行按壓和擠捏，力度以不影響患者血運及骨折愈合為度，每日次數漸增。術后10～14d為肌肉組織和肌腱組織水腫期，此期可逐漸加大指體的活動范圍和活動次數，防止肌肉萎縮。

（2）中期康復 4～6周后骨折己愈合,除去內固定物,應積極進行手指關節主動活動,配合被動運動。①主動運動：用捏皮球的方法來增強拇指或其他指的屈曲、內收及對掌肌力用挑橡皮筋網的方法來增強拇指或其他指的伸、屈及外展肌力[2]8-327。②被動運動：可選用關節被動活動器協助訓練,如沙袋法牽拉虎口、摩摸健身球鍛煉手指活動的靈活性。力量由輕到重,幅度由小到大,主、被動結合,以主動為主,每天多次,每次以感到疲勞為度,堅持不懈。

（3）后期康復 6～8周時骨折已愈合,肌肉、神經和血管愈合已牢固。①主動活動：以關節活動度練習為主，做關節各方向運動。動作應平穩緩和,達到最大幅度時再適度用力,使關節區域感到緊張或輕度酸痛感。②被動活動：在主動活動的基礎上每天進行被動牽伸活動4～6次，10～15min/次;手法應輕柔,以引起關節有緊張感或酸痛感覺為度。③抗阻訓練：促進肌力恢復的原則是使肌肉盡最大能力收縮,以引起適度疲勞,然后適當休息,使肌肉在恢復及隨后的超量恢復中恢復及發展其形態和功能[3]。

2.2.3 感覺再教育訓練 重點放在指尖訓練上，開始時訓練針刺覺及冷熱覺，以后可做定位覺、形狀覺及脫敏訓練。宜在術后6周開始,當移動觸覺和靜止觸覺均未恢復時,用一支帶橡皮鉛筆的橡皮頭,輕輕劃動患指掌側,患者用心體會刺激與否,如此反復,10min/次,2次/次,約4～6周。當觸覺有所恢復后,指導病人準備砂紙、粗布、積木、硬幣、塑等形狀和質地各異的小物品放入衣兜中,用患手將小物品從衣兜中取出,睜眼閉眼,觀察和體會小物件形狀,如此反復,10min/次,3次/d，共進行6～8周。

3 結果

本組患者均跟蹤隨訪，最短6個月，最長1年。術后2個月時，全部病例手指功能均有改善，術后半年部分功能恢復不佳的患者經二期功能重建及修復，最終功能改善。根據中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準[5]，通過對運動、感覺、日常生活能力、血液循環狀態、外觀及恢復工作情況6方面綜合評分。70例再植手指評分如下：優41指(58.6%),良22指(31.4%)，差7指(10%),總優良率90%。其中58例（96.7%）患者自覺滿意，53例（88.3%）患者恢復原工作。

4 討論

斷指再植的治療目的不僅僅是手外觀的恢復,更重要的是手功能的恢復,而手功能的恢復是一個艱難而漫長的過程,這要求我們護理人員不僅要掌握斷指再植的術后常規護理，更要采用有效的心理護理，使患者全面掌握康復護理知識,樹立康復的信心，根據患者不同情況制訂出個性化的康復計劃,促進患者早期康復。

[1]程國良.手指再植與再造［M］.2 版.北京：人民衛生出版社，2005：81-116.

[2]呂青,王愛蘭,丁自海,等.現代創傷顯微外科護理學［M］.北京：人民軍醫出版社，2001：8-310，8-315，8-327.

[3]陸廷仁.手康復系列講座(續七)[J].現代康復,1999，3（9）：81-83.

[4]潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志,2000,16(3)：130-132.