后路360°植骨融合內固定治療復發性腰椎間盤突出癥

尚榮安 晁建虎 劉東錢 郭尚杰 楊嘉 胡迪 南晶

近年來隨著腰椎間盤突出手術患者的增加，腰椎間盤突出癥術后復發患者的數量也在逐年增多［1］，部分復發患者需要進行再手術，由于再次手術需要去除更多的腰椎穩定結構，治療上比較棘手。本科2007年1月～2010年12月采用后路椎弓根螺釘固定聯合360°植骨融合治療復發性腰椎間盤突出癥患者23例，取得了滿意療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組復發性腰椎間盤突出癥患者23例，男15例，女8例；年齡30～58歲（45.6±10.2）。距初次手術時間為11～120個月（67.2±20.4）。首次術式:全椎板切除髓核摘除術11例、半椎板切除髓核摘除術8例、后路開窗法髓核摘除術4例；突出部位：同間隙同側突出14例，對側突出6例，中央型突出3例。本組所有患者均有明顯的放射性下肢痛，單側癥狀14例，雙側癥狀9例，伴間歇性跛行6例。經正規非手術治療3個月無效；手術節段:L4/L512例，L5/S19例，L4/L5并L5/S12例。

1.2 影像學檢查 術前全部病例行腰椎正側位及動力位X線、CT及MRI檢查，評價腰椎的整體結構和穩定性，是否合并椎管狹窄和椎間盤退變情況。MRI可見腰椎術后改變，瘢痕增生形成，椎間盤突出，神經根受壓，硬膜受壓等。

1.3 手術方法 患者全身麻醉滿意后，俯臥位，腹部懸空，沿原切口進入，分離兩側椎旁肌，顯露原減壓部位遠近端椎體的關節突關節及橫突。采用“人字嵴”定位法選好進釘點，在C型臂X線機定位下經病變節段上下椎弓根打入螺釘。分離殘留椎板與瘢痕結合部，擴大減壓側隱窩及神經根管，如瘢痕與神經根粘連緊密，先用骨刀去除關節突關節內側部分，暴露神經根外側份，然后追蹤分離，將硬膜和神經根牽開，徹底切除突出的間盤組織或骨化組織。安裝連接桿，撐開椎間隙，用絞刀及刮刀去除終板軟骨，使皮質下骨毛糙滲血時止，常規切取髂后上棘合適大小的三面皮質緣骨塊，并于髂棘內用刮匙刮取適當松質骨顆粒，在椎間撐開狀態下，把部分松質骨顆粒填入椎間隙前1/3，壓實后植入三面皮質緣骨塊，植骨塊后緣要低于椎體后緣2～3mm，植骨完成后通過內固定加壓椎間隙，使骨塊穩定、牢實，同時注意檢查有無碎骨塊向椎管內脫出。將關節突外側、橫突根部殘留軟組織清除，用骨鑿使之骨床毛糙，沖洗創面，于橫突間用髂骨粒和咬除的椎板及棘突骨粒聯合植骨，完成360°植骨融合。

1.4 術后處理 術后48h內拔除引流管，抗生素預防感染3～5d，常規給予20%甘露醇250mL、地塞米松10mg，連用3d，口服甲鈷胺500mg。早期行雙下肢直腿抬高功能鍛煉，7d后開始腰背肌訓練，4～6周后戴腰圍下床活動。術后1周、3個月及6個月門診攝片復查。

1.5 療效判定 Macnab［2］療效評定標準，優：疼痛消失，無運動功能障礙，恢復工作和活動；良：偶有疼痛，主要癥狀消失，肌力正常，直腿抬高試驗(-)，可輕體力工作；可：癥狀有改善，但仍有疼痛，不能工作；差：有神經受壓的表現，需進一步手術治療。

2 結果

術中出現硬膜囊破裂2例，行人工硬脊膜修復，術后出現下肢癥狀加重2例，經過脫水，激素和神經營養藥物治療，神經癥狀逐漸恢復，術后腦脊液漏1例，經過對癥處理后好轉。全部患者切口均一期愈合，均獲隨訪，時間為6～28個月（19.4±8.9）。腰腿痛得到明顯改善，本組優18例，良4例，可1例，差0例，優良率95.7%。未出現椎弓根螺釘松動、斷裂，植骨不融合現象。

3 討論

復發性腰椎間盤突出是指腰椎間盤摘除術后癥狀緩解至少半年以上，其后出現的同一節段同側或對側椎間盤再次突出。腰椎間盤突出癥術后復發率國內為5%～19%，國外為5%～11%［3］。隨著隨訪時間的延長，其復發率呈逐漸升高的趨勢。腰椎間盤突出癥術后復發的原因尚不清楚，可能與手術中髓核摘除不徹底有關，并且手術進一步破壞了纖維環的強度，術后椎體負重時椎間盤內壓升高，殘留的髓核組織就從原手術間隙或對側再次突出，也可能與手術后病變節段發生一系列病理改變有關。李強一和楊雍［4］認為腰椎間盤突癥手術破壞了脊柱的穩定性，腰椎運動節段矢狀面穩定性改變，該節段潛在不穩，是同間隙復發及腰腿痛的主要原因。

初次行腰椎間盤突出癥手術治療中破壞了局部正常的解剖結構，腰椎管或神經根管內充滿了瘢痕組織，硬脊膜及神經根不易分離，強行剝離易導致硬脊膜、神經根及馬尾神經的損傷，因此增加了再次手術的難度，必須謹慎操作，先顯露原減壓部位遠近端椎體的關節突關節及橫突，銳性分離殘留椎板與瘢痕結合部，擴大減壓側隱窩及神經根管，如瘢痕與神經根粘連緊密，先用銳利骨刀去除關節突關節內側部分，暴露神經根外側份，然后追蹤分離，可以有效避免神經根損傷［5］。如瘢痕與硬脊膜緊密粘連，強行分離極易造成腦脊液漏。如出現硬脊膜撕裂應仔細進行修補，可給予人工硬脊膜覆蓋修復處理。再次手術需要切除更多的組織，極大地破壞了腰椎的穩定性，必須行堅強內固定及植骨融合，防止腰椎失穩。

后路植骨的方法主要有后外側植骨、椎間植骨及360°植骨3種方法。后外側植骨即小關節突外側、橫突間植骨，臨近脊柱中柱，受伸屈應力的干擾較小，融合率高，對椎管內神經血管的干擾性小，也無植骨塊滑入椎管的危險，但要求骨量充分，植骨床要處理好［6］。椎間植骨時植骨塊在椎體間產生支撐作用，與椎弓根系統共同維持前柱的穩定，符合腰椎的自然生物力學特征。360°植骨是將后外側植骨與椎間植骨結合起來的全脊椎植骨方法，椎弓根螺釘系統聯合360°植骨融合更符合Denis脊柱三柱理論力學分布，有更好的融合效果及更好的穩定性，可解決螺釘松動、斷裂，椎間隙高度下降及植骨不融合等眾多問題，是一種更理想的植骨方式。

后路椎弓根螺釘固定聯合360°植骨融合治療復發性腰椎間盤突出癥，椎間植入含皮質骨的骨塊能支撐和穩定前柱、撐開椎間隙、恢復椎間盤的高度和恢復腰椎生理曲度，提供即刻與遠期的穩定性，達到真正意義上的脊柱三柱固定。本組病例優良率達95.7%，未出現椎弓根螺釘松動、斷裂，植骨不融合現象，具有固定堅強、融合確切、癥狀緩解快和相對經濟等優點，是目前治療復發性腰椎間盤突出癥較理想的方法之一。

［1］殷明，熊文華，孟繁勝，等.腰椎間盤突出復發的相關因素與預防措施 ［J］.當代醫學，2012，18（17）:19-20.

［2］騰紅材，賈連順，尚建如，等.椎弓根螺釘內固定加單純椎體間植骨融合治療下腰椎不穩癥［J］.中國骨傷，2002，15(12):718-720.

［3］Cinotti G,Gumina S,Giannicola G,et al.Contralateral recurrent lumbar disc herniation: results ofdiscectomy compared with those in primary herniation［J］.Spine,1999,24(8):800-806.

［4］李強一，楊雍.腰椎間盤手術對腰椎節段矢狀面穩定性影響的生物力學研究［J］.首都科大學學報，1998，19(3):256-259.

［5］袁維，徐建廣.后路椎弓根螺釘固定加椎體間融合術治療復發性腰椎間盤突出癥［J］.脊柱外科雜志，2008，6（4）：223.

［6］朱立國，王尚全，楊克新，等.腰椎經椎弓根螺釘系統內固定治療腰椎間盤突出癥［J］.中國骨與關節損傷雜志，2006，21（2）:94.