微創鎖定鋼板治療脛骨下段骨折68例

彭禮林 (長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院骨科2區，湖北 荊州 434000)

鮑運平 (長江大學醫學院，湖北 荊州 434023)

李五洲，駱華松，劉克斌 (長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院骨科2區，湖北 荊州 434000)

微創鎖定鋼板治療脛骨下段骨折68例

彭禮林 (長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院骨科2區，湖北 荊州 434000)

鮑運平 (長江大學醫學院，湖北 荊州 434023)

李五洲，駱華松，劉克斌 (長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院骨科2區，湖北 荊州 434000)

目的：探討微創鎖定鋼板治療脛骨骨折的臨床療效。方法：回顧性分析經間接復位、建立皮下隧道、微創鎖定加壓鋼板內固定治療的脛骨骨折患者68例臨床資料。結果：68例均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均9個月。所有病例切口一期愈合，骨折無延遲愈合、不愈合及畸形愈合。平均臨床愈合時間8周。采用Johner-Wruhs評分標準，優52例，良9例，中7例，差0例，優良率89.7%。結論：微創鎖定鋼板治療脛骨骨折具有固定可靠、骨折愈合時間短等優點，是治療脛骨骨折有效的方法。

脛骨骨折；內固定；微創；鋼板

2008年5月至2009年12月我科應用經皮微創鎖定鋼板治療脛骨骨折68例，取得良好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1對象

本組68例，男49例，女19例。年齡18～61歲，平均36歲。據致傷原因可分為：車禍傷46例，高處墜落傷13例，重物砸傷9例。合并同側腓骨骨折48例。骨折按AO分類：A型40例，B型12例，C型16例。開放性骨折16例：Gustilo-AndersonⅠ型9例，Gustilo-AndersonⅡ型7例。

1.2手術方法

開放性骨折急診手術(清創+內固定術)，閉合性骨折病例均于傷后皮膚軟組織腫脹消退后手術，一般5～10d，平均傷后7d手術。采用持續硬膜外麻醉或聯合麻醉，仰臥位，常規應用止血帶，有腓骨遠端骨折者，先行切開復位、重建鋼板或1/3管狀鋼板內固定，以恢復小腿長度，并起支撐作用。脛骨在C型臂X線光機透視下進行手法復位，恢復下肢力線、長度、對位及糾正旋轉畸形，骨折累及關節面，結合克氏針、點狀復位鉗，經皮輔助復位或臨時固定，恢復關節面平整。脛骨接骨板由內踝處插入，切口長約2～4cm。骨折近端距骨折線4cm處另作一皮膚切口，長約2～4cm(據具體情況，也可不作切口)。切開深筋膜，不切開骨膜，用骨膜剝離子建立脛骨內側深筋膜與骨膜之間潛行隧道。接骨板插入潛行隧道中，C型臂X線光機透視，復位滿意后，于接骨板兩端釘孔內各打入螺釘3～4枚(遠端多為松質骨螺釘)。留置引流管，縫合創口。術后傷肢無需外固定，3～5d可主動活動關節，4周開始扶拐下地進行無負重練習，6～8周開始患肢拄拐部分負重練習，12～20周完全負重。

2 結 果

所有病例切口均愈合良好，經過6～12(平均9)個月隨訪，骨折全部愈合，骨折愈合時間為8～14(平均10)周，患者術后無繼發骨折及內固定失效。采用Johner-Wruhs評分標準[1]：優52例，良9例，中7例，優良率89.7%。

3 討 論

影響骨折愈合的條件：微動、血供、應力[2]。脛骨中下段骨折是臨床上切口并發癥、骨折延遲愈合、不愈合的好發部位。在BO原則的基礎上，Krettek[3]于1996年提出MIPO技術(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO) 的概念，Sommer等[4]主張間接復位和非直視下操作，同時也需要在非直視和復位質量及穩定間尋求平衡。筆者認為，在手術復位過程中，主要目的是恢復脛骨的長度、軸向及旋轉上的對線，不強求解剖復位，不能為了解剖復位而犧牲局部的血供。單純手法牽引復位或外固定支架輔助復位等措施將大的骨折塊復位，并利用周圍軟組織的絞鎖作用，將其他碎骨片復位。功能復位是可以接受的。同側腓骨的復位固定可以幫助恢復小腿長度和保持外側柱的穩定性，故我們對于合并有腓骨遠1/3骨折的，常規先行開放復位內固定，處理完畢腓骨后，再行復位脛骨。

MIPO技術的核心是避免直接暴露骨折端，維持適當穩定的固定，最大程度地保護骨斷端及其周圍的血供，為骨折愈合提供良好的生物環境。復位滿意后，筆者常于內踝處作切口，切口長約2～4cm，對于關節內骨折，可經該切口復位或另作切口，有限切開復位，處理關節內骨折，骨折端近端可不作切口。皮膚切口的大小以能方便操作并不加重組織的進一步損傷為原則，筆者認為，一味強求小切口，其帶來的皮膚軟組織過度牽拉,視線不清盲目操作所致的副損傷及骨折對位困難等是不可取的。

在選擇鎖定鋼板時遵循“長鋼板、少螺釘、高跨度”的原則。應用較長的鎖定鋼板，以增加力學上的平衡。我們遵循鋼板跨度比在粉碎性骨折中長2～3cm，比簡單骨折長8～9cm。螺釘不要填滿鋼板的每一個孔，螺釘密度低，未被螺釘穿過的鋼板相對較長，因而鋼板每單位面積上分配的應力相應減少，避免了鋼板應力過度集中。用較少的螺釘固定較長鋼板還可減少對骨折血供的干擾，通過載荷分享，避免因應力集中導致的內固定斷裂，打入鋼板的螺釘數與螺釘孔的比值，我們遵循該值小于0.5～0.4，即少于一半的螺釘孔打入螺釘。鎖定鋼板上的鎖定釘應遠離骨折斷端，骨折斷端不需堅強固定，而是跨越斷端彈性固定，以獲得Ⅱ期愈合。筆者所觀察的68例切口均愈合良好，經過6～12(平均9)個月隨訪，骨折全部愈合，骨折愈合時間為8～14(平均10)周，患者術后無繼發骨折移位及內固定失效，優良率89.7%。

綜上所述，微創鎖定鋼板治療脛骨骨折考慮了骨折愈合的必要條件：微動、血供、應力，是臨床上取得良好效果的原因之一，是治療脛骨骨折的有效方法。

[1]Johner R,Wrushs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid in-ternal fixation[J].Clin Orthop Relat Res,1983，178：7-25.

[2]陳孝平.外科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2010：903.

[3]Krettek C，Schandelmaier P，Tscherne H.Distal femoral fractures.Transarticuar reconstruction,percutaneous plate osteosynthesis and retrograde nailing[J].Unfallchirurg，1999(1)：2-10.

[4]Sommer C H，Rereiter H.Actual relevance of minimal invasive surgery in fracture treatment[J].Ther Umsch，2005，62(2)：145-151.

[編輯]一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.03.005

R683.42

A

1673-1409(2012)03-R013-02

2011-12-09

彭禮林(1963-)，男，湖北天門人，副主任醫師，主要從事骨科臨床工作；通訊作者：鮑運平，E-mall：baoyunpingfang@163.com。