推進異地就醫 方便參保群眾
——關于醫療保險異地就醫制度的思考

方建平 (湖北襄陽中石化管道儲運分公司襄陽輸油處，湖北 襄陽 441002)

推進異地就醫 方便參保群眾
——關于醫療保險異地就醫制度的思考

方建平 (湖北襄陽中石化管道儲運分公司襄陽輸油處，湖北 襄陽 441002)

總結了襄陽市醫療保險異地就醫的現狀，分析了現行異地就醫存在的一些問題，提出了改進的意見與建議，以便進一步完善異地就醫機制，服務參保群眾。

醫療保險；異地就醫；醫保統籌；網絡信息平臺

隨著經濟和社會的發展，參保人員異地生活、工作、就醫的情況越來越普遍。在異地就醫的參保人員如何能夠享受到快速、高效的醫療服務，成為了社會關注的焦點之一。所謂異地就醫主要分為四種情況：一是因退休隨子女在外地居住的人員；二是在外地因突發疾病住院治療者；三是受醫療技術條件限制，在參保地無法確診或治療，需轉異地治療者；四是單位在本地參保，因工作原因在異地居住者。比如中石化管道儲運駐襄陽市分公司這樣的老企業，退休人員數量較多，占全部職工的比重較高，大多數老人退休后為了生活方便，與子女在一起散布在全國各地居住，“統一參保、分散居住”的特點十分明顯。這部分老人的就醫治療和待遇享受成為亟待解決的問題。作者結合自身從事本單位異地居住退休職工醫療報銷的工作，就本市醫療保險體系中異地人員就醫和待遇享受等淺談自己的看法。

1 襄陽市醫療保險異地就醫的現狀

不斷完善醫療保險體系，建立起人人病有所依的和諧社會，是襄陽市醫療保險的目標。近年來，經過不斷探索和完善，襄陽市已經初步建立起一套較為成熟的異地就醫運行模式。

1.1異地就醫運行流程

從異地就醫人員的申報、就醫審核管理和費用報銷，我市已形成了“一條龍”式的服務機制。對于需要進行異地就醫的參保人員，根據情況的不同，首先要向市醫療保險經辦機構申報辦理異地居住或異地轉診手續。住院發生的費用先由自己墊付，待出院結算后，將住院期間的相應資料交于市醫保部門，經審核后符合規定的費用可以享受醫保待遇。

1.2異地就醫待遇享受

在待遇享受方面，我市結合本地醫療保險籌資水平的實際，逐步提高報銷比例。到如今，在符合規定的醫保范圍內費用，參保人員異地就醫的醫保報銷比例已經調整為75%，另外，通過轉診到省外醫院住院治療的，醫保報銷比例已調整為70%[1]。待遇的逐步提高，有效減輕了異地就醫人員的個人負擔，使參保人員也享受到了更多的實惠。

1.3異地就醫措施的完善

在異地就醫機制的運行過程中，我市異地就醫在結合工作實際的基礎上，制度不斷鞏固，模式不斷完善，以“便民、利民”為出發點，有針對性地在各個方面采取有效措施，不斷在服務質量上有新的突破：一是放寬異地門診費用報銷時限。將異地門診報銷時間由以往每年五月和十一月辦理放寬為每個月都進行辦理，參保患者從此可以更加及時地享受到異地門診醫療待遇。二是縮短審核周期，簡化辦事流程。

從加快審核、報銷環節入手，建立起“七日制度”，即異地住院患者從住院資料送交醫保經辦機構之日起七個工作日內就能拿到異地就醫報銷費用，從而更充分的享受到醫保待遇。三是實行“人性化”服務。做好異地就診人員的記錄，留下聯系方式，對于審核結束后報銷費用長期沒有人領取的，主動進行聯系。四是采取靈活式報銷辦法。對于長期在外地居住，不方便回本市的異地就醫參保患者，允許由所在單位進行代辦，異地住院患者將就診資料郵寄至單位，委托單位統一申報，統一領取，異地患者不需要兩地奔跑，也能拿到報銷費用。

1.4異地就醫報銷網絡結算平臺的建立

如今通過積極的協商，已經建立起覆蓋整個襄陽地區的網絡平臺。襄陽地區所轄各縣市的參保人員在襄陽市區定點醫療機構就醫后出院能夠辦理即時結算，自己只需要付清個人應付部分，極大的方便了各縣市的參保人員[2]。但由于信息和技術、政策的限制，市內參保人員在省內其他地市或省外就醫后的費用至今仍然實行手工結算，即先行墊付，過后報銷。

2 現行異地就醫存在的一些問題

雖然經過不斷的完善和發展，我市醫療保險異地就醫在制度上和運行上都取得了明顯的成效，參保人員更加方便、更加快捷的享受著醫療服務，但是仍然存在一些問題，在一定程度上制約著異地就醫體系的快速發展，給參保人員的待遇享受帶來一定的影響。

2.1異地就醫監管存在困難

在如今各地區醫療信息系統還沒有實現網絡連接的情況下，各地間難以實現異地信息的即時交互。由于不同地域距離的限制和信息技術條件的制約，異地就醫的管理和監督上存在很大的困難。患者異地就診信息難以為參保地醫保經辦機構所掌握，住院信息的匱乏和實時監控措施的缺失，使少部分異地醫療機構為謀取自身利益，采用開具大處方、濫用大型檢查、使用昂貴藥品等方式進行治療，加重了異地就醫患者的醫療費用負擔，同時也使異地住院費用居高不下。

2.2異地就醫的政策存在差異

我國各地區間經濟發展水平存在差異,參保地與就醫地實行的醫療保險政策也各不相同,藥品目錄、報銷比例存在一定的差異,造成了醫保參保人在異地就醫時的醫院按照當地醫療目錄治療，在參保地卻不屬于報銷范圍，最終導致差異部分醫療費用由參保人員負擔。同時,目前多數統籌地區的醫保政策規定異地就醫的醫療費用報銷低于本地就醫一定比例,這種低額的報銷比例,也加重了參保人員的經濟負擔。

2.3異地就醫人員墊付費用高，負擔沉重

因為醫療機構和醫保經辦機構不具有結算醫療費用的權力,所以醫保參保人在異地就醫的時候必須首先自身全額墊付醫療費用,其后由單位或個人回參保地醫保經辦機構報銷,從而導致了異地就醫過程中存在著墊付金額高、手續繁瑣等問題，而高昂的醫療費用對部分參保患者造成了很大的經濟負擔，給日常生活帶來諸多不便。

2.4異地就醫人員報銷周期長，給生活帶來不便

由于還沒有在參保地與異地居住地醫療機構實現醫保聯網，異地住院人員的醫療費用不能像在本地醫療機構就診后即時結算那樣方便，只能夠采取先行由個人墊付，回參保地審核后再予以報銷的辦法。雖然經過工作流程的不斷簡化和辦理時間的不斷縮短，但如今一位異地住院人員的費用從申報到拿到報銷費用還是需要1周左右，這對于經濟生活條件中等偏下的家庭來說，周期還是略顯過長，給日常的生活造成影響。

3 改進意見和建議

3.1提高醫保統籌層次

現行各地的醫保體系都是各自獨立，藥品目錄、報銷比例各不相同，這樣分割的體系不利于地區間就診信息的交流和溝通。只有提高醫保統籌層次，逐步建立起市級、省級乃至全國范圍的醫療保險體系，才能打破地區障礙，真正將各地的醫療政策統一起來，有效保障異地就醫人員的醫療權益，有效減輕醫療負擔。

3.2加強異地醫保監管

異地就醫較為突出的特點就是監管的困難。這就需要就診人員參保地與居住地醫保部門間進一步加強溝通，建立起長效的協作機制，通過電話、網絡等現代化手段，定期進行溝通，及時進行聯絡，使參保地醫保部門能夠在最大程度上對異地醫療機構的行為規范進行監督，逐步控制醫療費用的發生，剔除不合理的醫療檢查治療，為異地就醫患者創造一個較為寬松、公正的治療環境，有效地減少醫療費用總額，從而減輕異地就醫患者的負擔。

3.3搭建異地網絡信息平臺

只有建立起與異地相連接的網絡信息平臺，才能使異地就醫人員享受到快捷、便利的服務。因此，在網絡信息技術日益發達的今天，應該開始探索建立聯動式的網絡信息平臺，通過資源和信息數據的共享，實現真正意義上的即時結算，使異地就醫人員真正有了回家的感覺。

[1]襄陽市財政局.關于印發《關于調整城鎮職工基本醫療保險住院醫療待遇的通知》的通知襄勞社規[2009]9號[EB/OL].(2009-11-05)[2012-01-08].http://www.xfyb.net.cn/news/cbnews/200912/11/cb437_1.shtm.

[2]襄陽市醫療保險管理局.關于在全市實行醫療保險異地就醫直接結算有關問題的通知 襄人社險[2010]8號[EB/OL].(2010-09-14)[2012-01-08].http://www.xfyb.net.cn/news/cbnews/201009/19/cb530_1.shtml.

[編輯]一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.03.030

R19-0

A

1673-1409(2012)03-R061-02

2012-01-10

方建平(1968-)，女，湖北襄陽人，經濟師，主要從事人力資源管理工作。