肢體旋轉性撕脫性離斷傷再植術后的護理體會

伏雪純 黃小英

旋轉性撕脫性離斷傷多為患者肢體被高速旋轉的機器卷入，或機器碾壓后脫離危險方式不當，致肢體反射性回抽后，在旋轉及牽拉的合力作用下將肌腱、血管、神經甚至骨干都從近端不同平面、不同程度的撕脫離斷傷。肢體旋轉性撕脫性離斷傷約占工業操作損傷的70%，救治不當或不及時有著很高的致殘率及病死率。為了全面掌握肢體離斷傷再植手術后的專科護理，將我院自2005年1月～2012年3月共收治的50例各類肢體離斷傷患者再植術的所作專科護理的臨床資料做回顧性分析。

1 臨床資料

從2005年1月～2012年3月本院共收治肢體旋轉性撕脫性離斷傷患者50例，完全性離斷10例，不完全性離斷40例；男37例，女13例；年齡2～58歲，中位年齡38.4歲，有兩例合并多發性肋骨骨折。受傷原因：皮帶擠傷13例，汽車碾傷1例，滾膠機擠傷3例，電鋸傷33例。

2 護理

2.1 入院護理 患者入院后，立即協助醫生查看傷情，搶救患者生命，安慰患者及家屬并了解受傷經過，斷端加壓包扎，離斷肢體無菌敷料0℃～4℃保存并標記。迅速建立靜脈輸液通道并抽血做交叉配血實驗、備血，積極抗休克，疼痛劇烈患者立即肌內注射哌替啶100mg，床旁行患肢和離斷肢體CR檢查，肋骨骨折者立即給予胸部肋骨帶外固定，積極完善術前準備，待生命體征基本平穩，在護士陪同下送入手術室手術。

2.2 術后護理

2.2.1 術后常規護理 (1)首先:①向醫生了解手術過程，詢問術中有無血管痙攣及是否移植血管；②向患者及家屬交待注意事項；③向接班者交待病情，即局部癥狀和全身情況：對于血運有變化的要與醫生告知內容一致，且避免床頭議論，注意使用保護性語言，以免負性情緒導致血管痙攣。(2)病室：室溫應保持22℃～25℃，濕度50%～60%。每日開窗通風2次，每次30min；每晚紫外線消毒1次，嚴格限制探陪人員，保持病房安靜、安全、整潔、舒適。(3)物品：備齊衛生用品，主要是大小便器。（4）飲食護理：臂叢麻醉術后如無特殊，0.5～2h內進食；硬膜外麻醉術后：4～6h后可進食，先飲水約50ml，若無不適術日先少量軟食（避免急性胃擴張），次日漸加強營養：禁食牛奶、油條、豆漿、酸奶等易產氣食物及辛辣剌激性食物，宜高蛋白、高熱量、富含膠原、維生素A、C、粗纖維及微量元素的食物，日飲水1500～2000ml，保持大便通暢，必要時果導口服或番瀉葉泡飲。（5）體位：絕對臥床1周，忌側臥位，防止患肢受壓而影響血液循環，制動患肢略高于心臟水平，以利于靜脈回流，減輕肢體腫脹，但不能過高，否則影響動脈血供。再植肢體上方30～40cm處用40～60W（夏季用40W）鵝頸燈照射以保暖，肢體用無菌巾覆蓋1周，以防灼傷；燈體用雙層無紡布遮蓋，以免影響患者夜間休息。臥床期間，作好患者的皮膚護理，防止壓瘡；雙下肢各關節主動活動，尤其加強雙踝關節的主動旋轉運動，防止雙下肢深靜脈血栓；下床時宜三步曲，防止體位性低血壓。(6)環境：病區和病室內嚴禁主動和被動吸煙，煙中尼古丁等物質既容易損害血管內皮細胞，又是血小板吸附劑，易造成血管栓塞痙攣，從而易引起血管內微血栓形成導致血管危象發生。(7)疼痛：疼痛是斷肢再植術后出現較早的臨床癥狀，可引起血管痙攣，誘發血管危象，持續有效的止痛可防止血管危象的發生。護士要有高度的同情心，用親切和藹的態度對待患者，表現出對患者痛苦的充分理解并指導或教會患者自我鎮痛的方法，如引導患者放松，使用自控止痛泵；或遵醫囑予異丙嗪各25mg、哌替啶50mg每12h一次，肌內注射，連用3d[1]。

2.2.2 術后重癥監護 術后患者均入監護室，低流量吸氧，持續心電監測，密切觀察患者生命體征、神志、尿量、四肢末梢循環，糾正創傷性休克，防止急性腎功能衰竭、應激性潰瘍、脂肪栓塞綜合征、再灌注損傷、骨筋膜室綜合征。

2.2.3 術后專科護理

2.2.3.1 心理護理 患者一般為急診入院手術，擔心缺乏經濟支持、致殘、被家庭成員嫌棄等，會出現焦慮、恐懼心理，因此護士需立即熱情、主動接待，搶救治療的同時，營造支持的氛圍，給患者及家屬以安全感，與手術醫生一起向患者及家屬或廠方負責人介紹傷情、手術方案、麻醉方法、手術成功率及術后配合，簽訂手術協議以取得患者積極配合，滿足患者的心理需求,有針對地做好心理護理，酌情給予鎮靜、鎮痛藥物，最大程度解除患者焦慮、緊張等不良情緒，使其保持穩定的情緒，避免血管痙攣，促進其早日康復。

2.2.3.2 傷口護理 及時更換患肢滲血敷料，防止干燥后壓迫肢體靜脈致回流障礙，造成肢體腫脹、顏色變暗，發生靜脈危象使再植失敗。

2.2.3.3 血液循環觀察 (1)脂體色澤與張力：正常時皮膚顏色紅潤，指甲粉紅，指腹飽滿。當皮膚顏色蒼白，指腹張力降低說明動脈危象；當皮膚顏色暗紅，發紫，并起水泡，且皮膚張力增高，說明靜脈栓塞。(2)毛細血管反應：用一棉簽輕壓皮膚或甲床即變蒼白，移去按壓在1～2s內轉紅潤為正常，當毛細血管反應遲緩多為動脈危象，當毛細血管反應迅速至消失為靜脈栓塞[2]。(3)皮膚溫度測定：再植肢體皮膚溫度與健側肢體皮膚溫差在±0.5℃～2℃為正常，手術剛結束時皮溫一般較低，通常應在3h內恢復。當皮溫較健側處下降3℃以上說明已發生血管危象。每1～2小時測皮溫。再植肢（指）體的皮溫應在33℃～35℃，與健側相比，溫差2℃以內。一般術后24h，患肢溫度多高于健側1℃～2℃，以后則與健肢相同或低1℃～2℃，雙側測溫部位應固定，每次測溫時間、部位、壓力要恒定[2]。(4)動脈搏動 前臂及以上的離斷肢體再植應注意觀察橈動脈搏動，踝部以上的離斷肢體再植應注意觀察足背動脈搏動。

2.2.3.4 用藥護理 再植術后一般采用“抗炎、抗痙、抗凝”三抗治療，用藥時間一般為7～10d；須密切注意觀察藥物的療效及不良反應[3]。(1)抗痙攣藥物:常用罌粟堿30mg肌肉注射，1次／8h，應用5～7d。注意事項：①罌粟堿屬嗎啡類藥物，使用時應注意及時停藥；②用量過大可引起惡心、嘔吐、嗜唾等癥狀，還可引起房室傳導阻滯。靜脈注射量過大或過速時，可造成心室顫動。因此罌粟堿使用時用量不可過大，靜脈注射速度不可過快，使用時間不可過長。(2)抗凝藥：常規用生理鹽水+肝素鈉注射液4250U靜脈注射，q12h，連用3～5d。注意事項：①肝素使用時間不宜過長，預防用藥不得超過3～5d;②肝素遇酸即發生沉淀，故不能與酸性藥物合用，口服無效;③使用肝素治療的前后應作凝血酶原時間及部分凝血活酶時間(PTT)測定，在給藥前1h測定;④肝素的主要不良反應是并發出血，主要表現為黏膜、腎臟和消化道出血，嚴重者可有腦和腎上腺等重要臟器出血，發生率為8%～33%，一旦出血應立即停藥，或靜脈注射魚精蛋白，按每1.0mg中和100U肝素計算。(3)溶栓藥物:尿激酶常規用 生理鹽水500ml+尿激酶10萬U，q12h靜脈滴注（8～10gtt/min）2～3d。注意事項:①藥液應現用現配，不得用酸性液體稀釋，溶解后立即使用，不能與其他抗凝藥物或血小板抑制藥物合用；②嚴重肝功能不全、低纖維蛋白原血癥及易出血者禁用；③宜在2℃～10℃保存；④粉劑尿激菌必須用注射用水配制，并在配制后立即使用。藥物溶解后瓶子不要震搖，可傾斜瓶子轉動，以促其溶解。未配制的粉劑應放置在2℃～5℃冷藏；⑤不良反應:可發生各種出血及胃腸道反應及過敏反應。可用止血敏和止血芳酸對抗[2]。

2.3 記錄 術后3d內每0.5h觀察并記錄1次，3～7d每1～2h觀察并記錄1次，記錄應及時、客觀、真實、準確、連續、完善。

2.4 出院指導 斷肢再植的目的是最大限度地恢復肢體功能。指導患者出院堅持進行功能鍛煉，禁止主動和被動吸煙3個月，最好能達到長期戒煙。斷肢再植的神經完全恢復約需2年左右，因此在功能鍛煉恢復期應注意保護肢體，防止再次外傷、灼傷和凍傷。手術3周后，未固定的關節可以做被動屈、伸練習，活動范圍在無痛幅度內由小到大，術后第4周開始，除制動關節外，協助患者主動練習正常關節，并逐步增加遠側肢體的被動活動幅度。4～6周內行抗重力鍛煉，7～8周內行輕度拮抗鍛煉，9～10周內行中度拮抗鍛煉，按摩肌肉次4～6次/日。手術3個月后應逐漸進行職業康復訓練，如練習寫字、做針線活等[4]。

3 結果

50例患者護理質量優良，再植肢體全部成活，無一例發生并發癥，均康復出院。根據陳中偉教授制定的上肢斷肢再植功能評定標準，有30例達到了Ⅰ級恢復，17例達到了Ⅱ級恢復，3例達到了Ⅲ級恢復。

4 討論

通過對50例肢體旋轉性撕脫性離斷傷再植術后的專科護理，有以下體會：患者的心理狀況和社會家庭的支持至關重要，保證充足的睡眠和及時有效的止痛、大小便通暢有利于降低術后血管危象的發生；因此，在掌握專科護理的同時，系統的基礎護理和心理護理對促進患者的整體和全面康復有積極有效的效果。

[1]吳蓓茸，韓丹玲，鄭小春.顯微外科術后疼痛的護理［J］.現代中西醫結合雜志，2007，16(31)：4827.

[2]呂青，王愛蘭，丁自海，等.現代創傷顯微外科護理［M］.北京：人民軍醫出版社，2001：8-199.

[3]王海賢，李軍.脛骨上段開放性骨折并腘動脈損傷的手術治療［J］.當代醫學，2009，16(28)：66.

[4]俞瑋，穆廣態，康志學，等.斷指再植術后分階段功能康復遠期隨訪效果觀察［J］.現代康復，2001，5(8)：28.