蛛網膜下隙與連續硬膜外聯合阻滯麻醉術中護理配合

宋莉莉 馮永賢

蛛網膜下隙阻滯又稱腰麻，是將局麻藥物直接注入腦脊液中，作用于脊神經前后根及脊髓，使運動和感覺阻滯充分，但阻滯平面難以控制滿意，單次注藥難以滿足長時間手術要求；連續硬膜外麻醉雖然可以連續給藥，但需要的局麻藥劑量大，增加了局麻藥的中毒幾率。同時，部分病人麻醉阻滯不完善，使麻醉效果不滿意。腰硬聯合麻醉既保留了腰麻起效快、鎮痛肌松完全的優點，也便于麻醉平面的調節，能完成長時間手術，減少局麻藥的用量，并可進行術后鎮痛[1-2]。近年來，腰硬聯合麻醉已廣泛應用于下腹、盆腔、會陰部及下肢等各種手術，在我院腰硬聯合麻醉已占麻醉總量的15%。其并發癥兼有腰麻和硬膜外麻醉的特點，常見的有血壓下降、心率減慢、呼吸抑制、惡心嘔吐、術后頭痛等。本文僅以護理角度探討如何進行術中配合，以減少其并發癥的發生。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1～6月行擇期臍以下手術患者186例為研究對象，男97例，女89例，體重42～84kg，平均體重（61.7±11.0）kg，年齡18～74歲，平均年齡（42±10.2）歲。無基礎代謝性疾病及嚴重心腦系統疾病，無脊柱畸形。麻醉穿刺成功率100%，無麻醉意外發生。手術種類:子宮全切術58例，卵巢腫瘤切除27例，前列腺電切33例，肛周手術21例，疝修補術23例，下肢手術24例。手術時間30～70min，平均42min。

1.2 術前準備

1.2.1 術前訪視 術前患者常處于應激狀態，不僅表現為緊張焦慮，進而還會引起失眠和血壓升高，這對于麻醉和手術都是一個很不利的因素。護士應在手術前一日去病房探視患者，了解病情。根據患者的思想顧慮，有針對的做好心理護理，從而拉近與患者的距離，取得患者的信任，消除患者的緊張焦慮。在手術日，由于看到熟悉的護士，消除了患者緊張情緒，患者都能夠積極配合麻醉。

1.2.2 備好麻醉物品和藥品 除常規麻醉穿刺物品外，還要備好麻醉氣管插管所需物品及急救藥品，并且常規檢查手術床、吸引裝置、氧氣裝置等是否正常，以防止一旦出現意外，延誤搶救。

1.3 術中配合

1.3.1 患者進入手術室后，常規核對手術患者及術前用藥，麻醉師監測血壓、脈搏、心電監護、SpO2。巡回護士用BD靜脈留置針開放左上肢靜脈通路。在麻醉開始前，預防性快速補液500～1000ml，其中晶膠比為1：1，以補充患者因禁食水而丟失的體液，擴充血容量，減少麻醉后血壓下降的幅度。根據病情給予術前或術中導尿，以防止術后尿潴留。

1.3.2 備齊麻醉物品及藥品 采用一次性腰硬聯合穿刺包，利多卡因、布比卡因，及10%葡萄糖注射液，常規準備麻黃素注射液及阿托品注射液。

1.3.3 麻醉體位的安置 穿刺時采取屈曲側臥位,患者雙腿屈曲于腹部,雙手抱膝,頭部盡量向腹部彎曲,使腰背部盡量后凸,呈”弓”形，雙肩與雙髂棘連線保持與手術臺面垂直,并平行于手術臺邊緣,保證脊柱不扭曲,使棘突間隙張開,便于操作[3]。

1.3.4 做好穿刺前的準備 穿刺部位必須進行嚴格手術野消毒，穿刺部位如有破損感染者嚴禁穿刺。麻醉師戴好手套后，協助其用生理鹽水沖凈手套上滑石粉，以防操作時，帶入雜質;協助麻醉師配制局麻藥時，嚴格無菌操作,嚴防藥液污染,并認真做好藥品查對工作。

1.3.5 穿刺過程中，護士應站在患者腹側協助固定患者體位，避免患者移動，并隨時與患者交流，密切觀察患者生命體征變化，認真聽取患者主訴，及時發現異常反應。由于穿刺不準或多次穿刺，易造成硬脊膜損傷，從而引起患者術后頭痛，因此，要盡量配合麻醉師,保證一次穿刺成功。

1.3.6 硬膜外穿刺術成功后，置入超細腰麻套針,觀察腦脊液緩慢流出后,推入配制好的局麻藥物,然后拔出套針置入硬膜外導管,檢測導管通暢后,妥善固定好硬膜外導管,將患者體位迅速恢復仰臥位，密切觀察血壓變化,保證持續快速補液。剖宮產患者，應采取向左側傾斜30°體位，并密切觀察患者麻醉后情況。如患者出現呼吸不暢，應首先將床頭抬高，防止麻醉平面過高，引起通氣量不足。出現心率減慢，應遵醫囑及時給予阿托品0.5mg，防止心動過緩。一般蛛網膜下腔給藥后，麻醉平面在20min后固定，在此期間應密切觀察患者生命體征的變化，認真聽取患者主訴，以便及時發現是否有麻醉意外的發生。

1.3.7 術中密切觀察患者生命體征，積極配合麻醉師給藥，保證術中液路通暢。腰麻患者在術中或術后均有發生惡心嘔吐的可能，術中常規給予格拉司瓊6mg靜點，大多患者惡心感可以忍受，僅有3例患者出現術中嘔吐，給予對癥治療后好轉。

1.3.8 手術結束后，應再次確認麻醉平面，以確保患者的呼吸循環系統不受影響，手術時間過短的手術（小于30min），應確保麻醉平面已固定，必要時應在麻醉恢復室觀察30min左右再送回病房，以防止運送途中發生意外。送返病房后應及時進行心電監護，確認生命體征平穩。囑患者去枕平臥6h，以減少術后頭痛的發生。

1.4 配合要點 患者入室到手術完畢，有4個關鍵環節應給予重視。（1）患者入室后，立即開放靜脈通路，預防性快速補液500～1000ml，以擴充血容量，預防腰麻后血壓降低。（2）進行麻醉穿刺操作時，一定要嚴格無菌操作，蛛網膜下腔內應用的藥物不僅需要絕對無菌，而且其純度也必須保證，防止任何微粒雜質進入。以防止微屑或細菌進入蛛網膜下腔從而引發腦膜炎。（3）由于腰麻起效快，在麻醉操作結束患者恢復平臥位至給藥最初20min內，患者最易出現麻醉意外，隨時有可能發生病情變化，此時絕對不能離開患者，嚴密觀察生命體征，認真聽取患者主訴，一旦發生意外，積極處理。（4）在手術中和手術結束后，決不可因麻醉平穩就掉以輕心，因為在牽拉內臟和改變體位時極有可能出現惡心嘔吐和血壓下降，一定要嚴密觀察，出現意外，積極處理[4]。

2 結果

本組186例患者中，由于給予了預防性補液,麻醉置管后，108例患者血壓波動幅度小于30mmHg，43例出現血壓低于80/50mmHg，一旦出現上述情況，加快輸液速度，迅速靜脈給予麻黃素10～20mg，可及時糾正。無嚴重呼吸抑制及心動過緩的發生，惡心嘔吐發生率低。使用一次性超細CSEA穿刺針后無一例術后頭痛；無一例術后發生腦膜炎癥反應,無局麻藥中毒反應。

3 討論

腰硬聯合麻醉既保留了腰麻起效快、鎮痛肌松完全等優點，也便于麻醉平面的調節，能完成長時間手術，減少局麻藥的用量，并可進行術后鎮痛。近年來，腰硬聯合麻醉已廣泛應用于下腹、盆腔、會陰部及下肢等各種手術。其并發癥兼有腰麻和硬膜外麻醉的特點，但通過適當的護理措施，能夠有效地預防并發癥的發生。本組患者術中血壓波動很小，并且能很好的控制。無嚴重呼吸抑制及心動過緩的發生，惡心嘔吐發生率低。使用一次性超細CSEA穿刺針后無一例術后頭痛,無一例術后發生腦膜炎癥反應,無局麻藥中毒反應。

[1]嵇富海,馬綺薛,張剛,等.擴容對蛛網膜下隙阻滯病人低血壓的預防效力[J].臨床麻醉學,2003,19(12):725-727.

[2]曹艷景.腰硬聯合麻醉護理配合體會[J].當代醫學，2009,15(22):30.

[3]張嘉陽,王天龍,馬挺,等.神經外科坐位手術的體位安置及護理[J].護理研究, 2011,25(3) :221-222.

[4]姚莉,鄧妮惠.麻醉護理在臨床麻醉工作中的管理[J]. 護士進修雜志,2010,25(14) :1295