鄒燕勤教授治療IgA腎病經驗

周迎晨

(江蘇省中醫院鄒燕勤全國名老中醫工作室，江蘇省中醫院 腎內科，江蘇 南京 210029)

鄒燕勤是國家中醫藥管理局全國中醫腎病診療中心——江蘇省中醫院腎科學術帶頭人，全國名老中醫工作室指導老師，教授，主任醫師，碩士研究生導師。師承家傳，從醫從教近50年，長期從事腎臟病的理論和臨床研究，醫術精湛，學驗俱豐，擅治中醫腎系疾病，特別是對腎小球腎炎及腎衰竭的研究較深，有獨到見解和較好療效。筆者有幸跟隨鄒師臨證多年，現將鄒師診治IgA腎病的經驗介紹如下，以饗同道。

1 對IgA腎病的認識

IgA腎病是指腎小球系膜區以IgA或IgA沉積為主,伴或不伴有其他免疫球蛋白在腎小球系膜區沉積的原發性腎小球病。其臨床表現為：反復發作性肉眼血尿或鏡下血尿，可伴有不同程度蛋白尿,部分患者可以出現嚴重高血壓或者腎功能不全。IgA腎病的臨床表現在中醫學中可歸于“尿血”“腰痛”“水腫”范疇。IgA腎病多因風、寒、濕等因素,在正虛的基礎上誘發，使肺、脾、腎三臟功能失調所致。IgA腎病急性發作階段，常由感受風熱之邪所致;而慢性發作階段，則多為氣陰不足、脾腎氣虛、肝腎陰虛或夾濕熱、瘀血。臨床上只有明辨虛實，辨別有無外感，注意證候之間的轉化或夾雜，方能百驗不殆。

2 對IgA腎病辨證的認識

IgA腎病辨證首重虛與實：IgA腎病臨床常表現為急性發作型肉眼血尿和無癥狀性尿檢異常，治療前者以邪實證為主，后者以虛證為主，鄒老師祛邪常用治法有清熱解毒，利濕，活血涼血；扶正常用治法有益氣養陰，健脾補腎，而對于反復發作型者，則扶正祛邪并用，發作階段以瀉實為主，緩解階段以扶正為主，但在整個病程的治療過程中應時時牢記本病的基本病機為本虛標實，具體治療措施的應用遵循補虛不戀邪，祛邪不傷正，保護患者的腎氣不受損，以利長期維持正常腎功能。

3 對IgA腎病治療的認識

3.1 IgA腎病治療需關注肺、脾、腎 對IgA腎病的中醫治療，目前多認為由風熱之邪，上犯于肺不解，下傳于膀胱，熱積下焦而發生尿血，治療以疏風散熱，清上治下。鄒燕勤教授認為,IgA腎病的病位在腎，但臨床的疾病發生、發展常與肺、脾、腎三臟的功能狀態有關。因此在治療過程中強調重點關注此三臟的生理及病理變化，能起到執簡馭繁的效果。如：肺氣失治常伴見咽癢咳嗽，或咽喉腫痛，治療分為清熱利咽，養陰利咽兩大法，前者以咽部紅腫明顯為辨證要點，常加用藥：射干、蒲公英、金銀花、連翹、蚤休、牛旁子；后者以咽部暗紅，腫痛不明顯為辨證要點，常加用藥：沙參、麥冬、玄參、蘆根、百合；脾失健運常伴見納少便溏，苔薄或膩，治療分為健脾助運，健脾化濕兩大法，前者以納少苔薄為辨證要點，常加用藥：黨參、白術、茯苓、薏苡仁，后者以便溏苔膩為辨證要點，常加用藥：風尾草、馬齒莧、車前草、生薏苡仁；腎失氣化常伴見腰膝酸痛，肢體浮腫，治療以益腎清利為大法，常加以補腎藥和利濕藥配伍，如牛膝、續斷、桑寄生、山茱萸、石韋、車前草、白茅根等。

3.2 病久參治臟腑痹 IgA腎病病程進展慢,六淫或勞倦內傷常成為主要誘因?；颊叱跗鸲酁樾皩?，可見風熱外感證。若IgA腎病久治不愈，正氣愈虛邪未消退，標邪乘虛入絡,致濕邪、痰濁、瘀血相互膠結于腎絡，進而腎元虧損，濕毒內蘊，可發展為尿毒癥，治療較為棘手，但鄒老師認為若參考中醫濕、痰、瘀相互膠結于關節，日久可入侵臟腑的痹證治療大法，常對延緩腎病的進展取得良效。鄒老師在臨床上常用補腎強腰藥與祛風濕藥，化痰濕藥，活血藥相配伍進行治療，代表方劑有獨活寄生湯，常用經驗藥為：續斷15 g，桑寄生15 g，懷牛膝15 g，生黃芪30 g，太子參15 g，生薏苡仁20 g，川芎12 g，赤芍12 g，青風藤15 g，制僵蠶12 g，牡礪30 g，蜀羊泉20 g，澤蘭12 g。如血尿明顯者加茜草15 g，仙鶴草15 g，薺菜花20 g。

4 病案舉例

王某，男，58歲，1999年9月8日初診。患者1月前上感發熱，后查尿常規：隱血(+++)，蛋白(++)，曾在某西醫院行腎穿示IgA腎病(中度系膜增生性腎小球腎炎)，今復查尿常規:隱血(+++)，蛋白(++)，腎功能尚正常。今診無明顯不適，血壓120/90 mmHg,尿量1 850 mL/24 h,咽部紅腫，苔白薄膩，脈略數。辨證為風熱夾濕，搏結咽喉，熱迫腎絡。治擬疏風清熱利咽為主，佐以清熱利濕。藥用：玄參10 g,射干10 g，制僵蠶10 g，金銀花10 g，蟬蛻5 g，貓爪草15 g，茯苓15 g，生薏苡仁10 g，丹參15 g，白花蛇舌草15 g，車前草15 g，茅根、蘆根各15 g，生黃芪30 g，太子參15 g，鳳尾草15 g，生甘草5 g。1999年10月20日2診:尿常規:隱血(++)，蛋白(+)，咽紅，苔薄黃，治療原方制僵蠶改為15 g，加鳳尾草15 g。2000年1月18日3診：出差歸來后小便覺渾，休息后溲清，尿常規：隱血(++)，舌質紅，舌苔根薄膩，脈細數，治擬補益心脾。太子參25 g，生黃芪20 g，炒白術10 g，茯苓20 g，生薏苡仁15 g，麥冬12 g，五味子5 g，丹參15 g，炙遠志10 g，制僵蠶10 g，貓爪草15 g，枸杞子10 g，炙甘草5 g。2000年3月7日4診:尿常規：隱血(+)，蛋白(-)，苔薄黃，脈細緩略弦，治宗原意。太子參30 g，生黃芪20 g，炒白術10 g，茯苓20 g，生薏苡仁15 g，制僵蠶10 g，玄參10 g，射干10 g，丹參15 g，貓爪草10 g，白茅根30 g，麥門冬15 g，五味子5 g，鳳尾草15 g，生甘草5 g。隨訪:2006年5月31日，尿常規檢查未見異常，無明顯不適，血生化檢查：BUN 5.31 mmol/L，Scr 116.9 μmol/L。囑平素以補腎健脾藥調理。

按:本案患者發病因發熱咽痛所致，臨床見有咽部紅腫，故治療以清熱利咽為重點，并基本貫穿于整個治療過程中。腎絡與咽相通，故咽部病變可影響腎臟功能，中醫通過辨證論治，從咽部論治慢性腎炎已有公認。已故名老中醫鄒云翔即提出慢性腎炎的治療應重視咽部的情況，鄒師繼承家學，每個臨證患者皆察咽部情況，將清熱利咽法作為慢性腎炎治療的首選方法，只要有咽部紅腫，或者咽部暗紅者，即以清熱利咽為措施，患者尿檢情況常隨咽部情況的好轉而改善。

本案患者的治療過程符合此規律，前后調治近1年而癥情緩解，尿常規檢查轉陰。追記至2006年6月仍為體質健康無不適感,尿檢均正常。方中所用貓爪草歷代本草中未見收載，異名三散草，為毛茛科植物小毛茛的塊根，甘辛溫，無毒或有小毒，有解毒、散結、消腫功能。原用于治療瘰疬、肺結核、瘧疾。鄒師常用于治療腎病綜合征，降低尿蛋白。