部分脾動脈栓塞術治療肝硬化臨床療效觀察

段立偉，李東復，陳永勝，田月麗，孫 寒

(吉林大學白求恩第二醫院，吉林 長春 130004)

自從1979年Spigos[1]首次用PSE治療脾功能亢進，人們逐漸發現,PSE既能改善門脈高壓后的脾功能亢進又能保留部分脾組織及功能，有利于增強患者機體的免疫和預防感染的能力；而且可以起到降低門靜脈壓力、改善肝功能的作用，以其良好的療效及很少的并發癥，被廣泛地應用于臨床。本文統計23例肝硬化門靜脈高壓患者通過部分脾動脈栓塞治療的患者，觀察治療前后血象及肝功能的變化，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 自2008年10月-2010年10月我院消化科收治的23例肝硬化并脾功能亢進的患者。肝炎后肝硬化16例，其中乙型肝炎肝硬化8例，丙型肝炎肝硬化8例，男9例，女7例，年齡36～76歲，平均51.4歲，臨床診斷標準符合慢性乙型肝炎防治指南[2]及丙型肝炎防治指南[3]中所提出的診斷標準。酒精性肝硬化4例，均為男性，年齡48～73歲，平均59.2歲，臨床診斷符合酒精性肝病診斷標準[4]；原發性膽汁性肝硬化，自身免疫性肝炎肝硬化及不明原因肝硬化各1例，均為女性，年齡分別為43歲、38歲及71歲。23例肝硬化患者術前Child-push分級A級12例，B級8例，C級3例，7例術前曾發生過消化道出血,11例有輕到中度腹水，影像學檢查23例均有不同程度的脾大,脾靜脈、門靜脈增寬。胃鏡或上消化道造影顯示有不同程度的食管胃底靜脈曲張。

1.2 治療方法 23例肝硬化脾功能亢進的患者在介入下進行了脾動脈栓塞術治療。術前乙型肝炎肝硬化適合抗病毒的口服核苷類抗病毒藥。采用非選擇性脾動脈栓塞法，栓塞面積控制在30%～70%。術后常規輸液、保肝及應用抗生素預防感染。

1.3 觀測指標 術前及術后1周監測外周白細胞、紅細胞、血小板及肝功能白蛋白、膽堿酯酶指標；栓塞面積術后并發癥情況；術后1、3、6個月回訪，記錄上述指標。

2 結果

術后1周、1、3、6個月WBC及PLT與術前相比均有明顯升高P<0.01，其中術后1周至術后1個月WBC與PLT升高明顯,術后3～6個月比較穩定，但略有下降。紅細胞及血紅蛋白術后1周及術后1個月與術前相比差異無顯著性P≥0.05，術后3、6個月與術前相比差異有顯著性P<0.05，開始逐漸升高。白蛋白術后3個月以后與術前相比有升高，差異有顯著性P<0.05，膽堿酯酶術后1、3、6個月與術前相比隨時間逐漸有升高，3個月后差異有顯著性P<0.05，術后1周與術前相比有下降，差異有顯著性P<0.05。23例患者PSE后均出現不同程度發熱、脾區痛；其中女性患者反應較男性患者明顯重。栓塞面積與術后明顯并發癥的發生率之間的相關性通過確切概率計數法統計差別無統計學意義。結果見表1，表2。

表1 PSE前后外周血象、肝功能的變化 例

表2 23例PSE術后并發癥情況

3 討論

肝硬化后脾臟增大導致血細胞在脾臟潴留，破壞明顯增加，血細胞壽命縮短；另一方面因脾臟分泌血小板抗體PA-IgG[5]增多而加重血小板的破壞。PSE后WBC立即升高，3 d達高峰，PSE后早期的白細胞上升的原因，認為與脾栓塞后梗死發生的炎癥反應有關；而PLT在2周內達高峰,此后二者有所下降，術后1個月達到相對穩定的狀態，其后緩慢下降；故一般認為術后1個月的WBC、PLT數值可基本判定PSE的栓塞效果[6]。本組23例肝硬化門脈高壓、脾亢患者均采用PSE法，術后1周PLT、WBC均不同程度升高，術后1個月以后相對穩定，術后隨訪半年的12例中8例完全緩解占66.7%，4例部分緩解占33.3%，總有效率100%。術后各期與術前比較白細胞、血小板變化有顯著性差異P<0.01，其中有4例術后半年降到正常值以下，但與術前相比亦有明顯增高，與國內外[6-8]文獻報道一致。但外周血紅細胞、血紅蛋白術后3個月前升高不明顯，與術前比較無差異，3個月后開始升高，與文獻報道基本一致[9-10]。分析紅細胞上升慢與紅細胞的生長周期相對有關。

近年來人們研究發現部分脾栓塞術不僅對治療脾功能亢進有明顯的治療效果，而且在對改善肝纖維化及肝功能等方面亦具有明顯作用。PSE后,脾動脈血流量明顯減少，而富氧的肝動脈血流量、富營養的腸系膜上動脈的血流量則相對增加，從而改善了肝細胞的供氧及營養狀況，使患者肝功能得到改善,提升Child[8、9、11]分級。Tajiti等[12]隨訪結果顯示PSE后血清轉氨酶無顯著增加，但術后6個月內，膽堿酯酶活性明顯升高，而且能保持7年以上；血清白蛋白明顯升高，并能保持6年左右。Sakata[13]及Hidaka等[14]通過長期觀察也得出PSE能夠提高肝臟的儲備功能的結論。而田中秀雄研究發現，在實驗動物中先切除肝硬化大鼠的脾，肝組織學明顯改善，肝纖維化指標顯著低于未切除脾者，切脾組肝膠原酶活性明顯高于不切脾組。Cascallo[15]及Attri[16]認為，功能亢進的脾臟可通過其免疫機制促進肝內炎性浸潤及作用于Kupffer細胞，使之分泌IL-1、IL-6、TNF2，以促進貯脂細胞激活，加快肝硬化的形成。故認為切脾可在一定程度上延緩肝纖維化的形成，從而延緩肝硬化進展。PSE起到了部分的脾切除，過程簡單、快捷，局麻下就可完成，由于保留了部分脾臟從而保存了脾臟的生理功能[17]，緩解了脾功能亢進，可以在一定程度上緩解肝纖維化。

PSE成功率達87%～100%，栓塞后總體嚴重并發癥發生率為8%～22%[18]。其并發癥主要有栓塞后綜合征、肝功能衰竭、胸腔積液、脾膿腫、腹膜炎、誤栓等。栓塞后綜合征幾乎見于每個病人，包括左上腹痛、發熱等，是PSE常見的并發癥，大多數患者可以耐受，或通過使用止痛劑、退熱劑等緩解癥狀，但本組中發現年輕女性栓塞后反應明顯，嘔吐、呃逆、腹痛劇烈，且發熱持續時間延長，其原因有待進一步研究。需要指出的是對于持續性高熱、且常規退熱劑不見效時，當注意感染的存在。PSE其間也可見一些嚴重的并發癥，如肝功能惡化，黃疸指數上升，并發上消化道出血、脾膿腫、門靜脈血栓等。一般認為嚴重并發癥的發生與栓塞面積過大有關，除此之外，Hayashi[19]認為還包括Child-Pugh分級C級以上、總膽紅素>1.4mg/dl及白蛋白低于1.8g/dl等。本組數據統計栓塞面積與并發癥發生率之間差異無統計學意義，這與李璐等[20]認為重型肝炎的發生與Child-Push分級有關，其他嚴重并發癥與栓塞面積及Child-Push分級無相關相符。一般的禁忌癥[21-24]:1)碘劑過敏;2)凝血機制嚴重低下者;3)心肺腎重要臟器嚴重功能衰竭;4)重度食管胃底靜脈曲張有出血傾向者及活動性消化性潰瘍;5)黃疸指數增高不能糾正者;6)肝功能ChildC級，極度衰竭者；7)頑固性腹水伴有原發性腹膜炎。但對于肝功能差者，不是絕對禁忌癥，可以采取小范圍多次栓塞的辦法，首次栓塞不宜超過30%，2～3個月后再栓塞20%～30%，如此則并發癥少而輕，不會引起肝功能惡化。

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