封玉琳標(biāo)本兼顧治療抽動(dòng)-穢語綜合征經(jīng)驗(yàn)

朱 薇，封玉琳

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 201202)

抽動(dòng)-穢語綜合征即Tourette綜合征，是一種起病于兒童和青少年時(shí)期的神經(jīng)精神性障礙，臨床表現(xiàn)為多部位且形式多樣的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，如皺眉、擠眼、聳鼻、咧嘴、扭脖、聳肩、吸肚、甩臂、踢腿等，同時(shí)可伴有單一或復(fù)雜發(fā)聲抽動(dòng)，如清嗓聲、咳嗽聲或不適當(dāng)?shù)脑~句的刻板重復(fù)等。嚴(yán)重者可伴有情緒障礙、學(xué)習(xí)困難、ADHD(注意力缺陷多動(dòng)障礙)等，影響患兒的日常生活和學(xué)習(xí)。封玉琳醫(yī)生從事兒科20余年，積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療兒童抽動(dòng)障礙方面，有其較獨(dú)特的見解并在臨床上取得了較好的療效。

1 病因病機(jī)

肝為本，風(fēng)痰為標(biāo)。封老師認(rèn)為，盡管Tourette綜合征病因復(fù)雜多樣，但情志失調(diào)與本病密切相關(guān)。本病的主要病位為肝，同時(shí)累及心脾腎等。

小兒肝常有余，易肝陽上亢，引動(dòng)肝風(fēng)，肝病乘脾，脾虛生痰，風(fēng)痰上擾清竅可見眨眼、抬眉、撅嘴等癥，《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)》指出：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而上干頭目，目屬肝，肝風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連諸也”，可見錢乙認(rèn)為小兒諸目病證(兩眼頻繁眨動(dòng))為肝風(fēng)上乘所致。風(fēng)痰阻于咽喉則可出現(xiàn)咳嗽、清嗓聲；肝火上炎，母病及子，心神受擾，故口中穢語不自知；風(fēng)善行而數(shù)變，故抽動(dòng)形式繁多且變化多端。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，恩師體會陰虛表現(xiàn)患兒屢見不鮮，因其病久傷陰，陰虛風(fēng)動(dòng)亦致本病。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 從“肝”論治本病，標(biāo)本兼治 肝臟為發(fā)病之本臟，風(fēng)痰夾雜而致本病，故而平肝熄風(fēng)，化痰開竅為本病的治療原則。根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，封老師自擬抽動(dòng)方，方藥組成為:陳皮6 g，制半夏9 g，茯苓9 g，甘草3 g，僵蠶9 g，蟬蛻6 g，地龍9 g，鉤藤9 g，石菖蒲9 g，遠(yuǎn)志9 g。本方以二陳湯化痰，鉤藤、地龍平肝熄風(fēng)，僵蠶、蟬蛻熄風(fēng)止痙，遠(yuǎn)志、石菖蒲開竅，甘草緩急，諸藥合用，共達(dá)平肝熄風(fēng)、化痰開竅之功。臨證之時(shí)，運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)為主者，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為其主因，故治療以平肝熄風(fēng)為主，治本為主；發(fā)聲抽動(dòng)為主者，風(fēng)痰內(nèi)阻為主因，治療以解痙化痰開竅為主，治標(biāo)為主；運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)與發(fā)聲抽動(dòng)并重且癥狀多變時(shí)，患兒多伴情緒急躁，治宜熄肝風(fēng)、平肝陽，同時(shí)化痰止痙，標(biāo)本同治。

2.2 辨抽動(dòng)部位，對癥用藥 根據(jù)封師臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下：眨眼頻作者，加用木賊草、青葙子、菊花；鼻部抽動(dòng)者，加用辛夷、蒼耳子；頸部抽動(dòng)者，加用葛根；肢體抽動(dòng)者，加用木瓜、伸筋草；腹部抽動(dòng)者，加用白芍；發(fā)聲抽動(dòng)者，加用射干、桔梗、牛蒡子、木蝴蝶；若抽動(dòng)頻作，癥狀較重者，加用全蝎、蜈蚣、琥珀、靈磁石、珍珠母、石決明、龍骨等。

此外，日久必瘀，臨證之時(shí)，患者病已久，反復(fù)發(fā)作者，適當(dāng)加入活血化瘀之川芎、赤芍等以增強(qiáng)療效。

2.3 辨別虛實(shí)，分階段診治 辨證之時(shí)，須辨別本虛、標(biāo)實(shí)兩者的主次。針對實(shí)證為主的病證，封老師繼承名老中醫(yī)王霞芳的診治經(jīng)驗(yàn)，分3個(gè)階段治療，首先祛標(biāo)實(shí)，風(fēng)痰上擾者，癥見皺眉眨眼，面部抽動(dòng)，肢體動(dòng)搖，胸悶作咳，喉中聲響，夜睡不安，納少厭食，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉滑或沉緩，可酌加半夏、白術(shù)、遠(yuǎn)志祛痰安神。氣郁化火，痰火擾神者，皺眉眨眼，張口歪嘴，搖頭聳肩，發(fā)作頻繁，抽動(dòng)有力，煩躁易怒，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，可加黃芩、柴胡、梔子、枳實(shí)以平肝疏肝、理氣泄火，竹瀝、半夏、竹茹、膽南星以清熱化痰。此為第一階段，蠲痰濁，平肝通竅。

標(biāo)實(shí)已去，本虛之象或顯現(xiàn)，心脾兩虛者，抽動(dòng)癥狀不明顯，他人不易察覺，偶有清嗓、咳嗽聲，兼見注意力不集中，記憶力差，飲食不佳，多夢，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈無力或沉細(xì)，可加黨參、白術(shù)、益智仁、酸棗仁健脾養(yǎng)心安神。肝腎虧虛，內(nèi)風(fēng)易動(dòng)者，兼見盜汗，手足心熱，大便干，小便黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)，可酌加百合地黃湯、左歸丸養(yǎng)肝滋腎。此為第二階段，補(bǔ)不足，填精益智。

病情向愈，癥情減輕，但智質(zhì)尚弱，記憶力差，注意力仍不集中，酌予龜鹿二仙膠合六君子湯加減調(diào)補(bǔ)脾腎。此為第三階段，補(bǔ)脾腎，充盈髓海。

2.4 耳針治療 取病人耳穴：心、肝、脾、腎穴，以磁珠貼壓穴位，左右耳隔日交替貼壓，囑患者自行或家長按壓每1個(gè)貼敷的穴位,每日按壓2次，每次10 min，每周更換1次。輔助中藥治療，療效較佳。戴方娣等[1]研究認(rèn)為，耳穴為五臟之氣輸注,與全身臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，通過磁珠壓耳穴，調(diào)節(jié)五臟的功能，達(dá)到陰陽氣血平衡，使癥狀緩解甚至消失。

2.5 避免誘發(fā)因素 外感風(fēng)邪易引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，病情易于加重，體虛易感者，可加黃芪、防風(fēng)、太子參、白術(shù)益氣固表，以防外邪入侵。外邪已入，病情加重者，加用辛夷、金銀花、淡竹葉、荊芥、淡豆豉等祛外風(fēng)。

情志不暢也易加重病情，故情志不疏者，加柴胡、白芍、合歡皮疏肝解郁。封老師[2]認(rèn)為，過多的指責(zé)和訓(xùn)斥會加重患兒的精神負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致病情加重、反復(fù)，因此為患兒營造寬松愉快的生活學(xué)習(xí)環(huán)境有助于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)定，利于病情的緩解。

3 病案舉例

張某，女，14歲。2010年3月20日初診。診斷抽動(dòng)-穢語綜合征2年，加重1周。患者2008年起服用泰必利2年后，出現(xiàn)嗜睡，消化道反應(yīng)等副作用，遂予停用，僅中藥維持治療。近1周來，因被老師訓(xùn)斥心中郁悶，口中不停重復(fù)“對不起”，點(diǎn)頭，甩手等動(dòng)作頻作，無法自制，煩躁易怒，學(xué)習(xí)成績下降，納食一般，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅苔薄少津，脈弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：腦電圖無異常，腦CT未見異常，血鉛正常。辨證屬肝郁化火，風(fēng)痰上擾，治擬平肝熄風(fēng)，化痰開竅。處方：抽動(dòng)方加減。陳皮6 g，竹瀝半夏9 g，茯苓9 g，僵蠶9 g，蟬蛻6 g，地龍9 g，珍珠母30 g，生靈磁石30 g，琥珀粉3 g(蜂蜜調(diào)服)，甘草3 g，石菖蒲9 g，淡竹葉9 g。7劑，煎水服。早晚飯后30 min服。3月27號2診：患者聲部抽動(dòng)稍好轉(zhuǎn)，僅間斷發(fā)出嗯嗯聲，訴咽喉部有痰不適，上方珍珠母、生靈磁石各改為15 g，加桔梗6 g，繼續(xù)服用14劑。4月10日3診：抽動(dòng)各癥狀漸和，但注意力不集中，多夢，飲食不佳，大便稍溏薄不成形，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈無力或沉細(xì)。辨證屬心脾兩虛，擬上方進(jìn)退。處方：抽動(dòng)方加四物湯出入，繼服14劑。陳皮6 g，制半夏9 g，太子參9 g，炒白術(shù)9 g，茯苓9 g，僵蠶9 g，蟬蛻6 g，遠(yuǎn)志9 g，石菖蒲9 g，酸棗仁9 g，炒白芍9 g。5月21日4診：抽動(dòng)癥狀偶有發(fā)作，上課能集中注意力，情緒平穩(wěn)，納食可，二便正常。擬上方加益智仁9 g，柏子仁9 g，繼服14劑以鞏固療效。

[1]戴方娣，戴方瑜.耳穴壓籽治療兒童抽動(dòng)障礙癥40例療效觀察[J].浙江中醫(yī)雜志，2011，46(6):447.

[2]封玉琳.抽動(dòng)-穢語綜合征證治探析：附132例臨床資料分析[J].中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2001(1):29.