封玉琳標本兼顧治療抽動-穢語綜合征經驗

朱 薇，封玉琳

(上海中醫藥大學附屬市中醫醫院，上海 201202)

抽動-穢語綜合征即Tourette綜合征，是一種起病于兒童和青少年時期的神經精神性障礙，臨床表現為多部位且形式多樣的運動抽動，如皺眉、擠眼、聳鼻、咧嘴、扭脖、聳肩、吸肚、甩臂、踢腿等，同時可伴有單一或復雜發聲抽動，如清嗓聲、咳嗽聲或不適當的詞句的刻板重復等。嚴重者可伴有情緒障礙、學習困難、ADHD(注意力缺陷多動障礙)等，影響患兒的日常生活和學習。封玉琳醫生從事兒科20余年，積累了大量的臨床經驗，在治療兒童抽動障礙方面，有其較獨特的見解并在臨床上取得了較好的療效。

1 病因病機

肝為本，風痰為標。封老師認為，盡管Tourette綜合征病因復雜多樣，但情志失調與本病密切相關。本病的主要病位為肝，同時累及心脾腎等。

小兒肝常有余，易肝陽上亢，引動肝風，肝病乘脾，脾虛生痰，風痰上擾清竅可見眨眼、抬眉、撅嘴等癥，《小兒藥證直訣·肝有風》指出：“凡病或新或久，皆引肝風，風動而上干頭目，目屬肝，肝風入于目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不能任，故目連諸也”，可見錢乙認為小兒諸目病證(兩眼頻繁眨動)為肝風上乘所致。風痰阻于咽喉則可出現咳嗽、清嗓聲；肝火上炎，母病及子，心神受擾，故口中穢語不自知；風善行而數變，故抽動形式繁多且變化多端。根據臨床經驗總結，恩師體會陰虛表現患兒屢見不鮮，因其病久傷陰，陰虛風動亦致本病。

2 臨證經驗

2.1 從“肝”論治本病，標本兼治 肝臟為發病之本臟，風痰夾雜而致本病，故而平肝熄風，化痰開竅為本病的治療原則。根據多年經驗，封老師自擬抽動方，方藥組成為:陳皮6 g，制半夏9 g，茯苓9 g，甘草3 g，僵蠶9 g，蟬蛻6 g，地龍9 g，鉤藤9 g，石菖蒲9 g，遠志9 g。本方以二陳湯化痰，鉤藤、地龍平肝熄風，僵蠶、蟬蛻熄風止痙，遠志、石菖蒲開竅，甘草緩急，諸藥合用，共達平肝熄風、化痰開竅之功。臨證之時，運動抽動為主者，肝風內動為其主因，故治療以平肝熄風為主，治本為主；發聲抽動為主者，風痰內阻為主因，治療以解痙化痰開竅為主，治標為主；運動抽動與發聲抽動并重且癥狀多變時，患兒多伴情緒急躁，治宜熄肝風、平肝陽，同時化痰止痙，標本同治。

2.2 辨抽動部位，對癥用藥 根據封師臨床用藥經驗，總結如下：眨眼頻作者，加用木賊草、青葙子、菊花；鼻部抽動者，加用辛夷、蒼耳子；頸部抽動者，加用葛根；肢體抽動者，加用木瓜、伸筋草；腹部抽動者，加用白芍；發聲抽動者，加用射干、桔梗、牛蒡子、木蝴蝶；若抽動頻作，癥狀較重者，加用全蝎、蜈蚣、琥珀、靈磁石、珍珠母、石決明、龍骨等。

此外，日久必瘀，臨證之時，患者病已久，反復發作者，適當加入活血化瘀之川芎、赤芍等以增強療效。

2.3 辨別虛實，分階段診治 辨證之時，須辨別本虛、標實兩者的主次。針對實證為主的病證，封老師繼承名老中醫王霞芳的診治經驗，分3個階段治療，首先祛標實，風痰上擾者，癥見皺眉眨眼，面部抽動，肢體動搖，胸悶作咳，喉中聲響，夜睡不安，納少厭食，舌質淡，苔白或膩，脈沉滑或沉緩，可酌加半夏、白術、遠志祛痰安神。氣郁化火，痰火擾神者，皺眉眨眼，張口歪嘴，搖頭聳肩，發作頻繁，抽動有力，煩躁易怒，大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦數，可加黃芩、柴胡、梔子、枳實以平肝疏肝、理氣泄火，竹瀝、半夏、竹茹、膽南星以清熱化痰。此為第一階段，蠲痰濁，平肝通竅。

標實已去，本虛之象或顯現，心脾兩虛者，抽動癥狀不明顯，他人不易察覺，偶有清嗓、咳嗽聲，兼見注意力不集中，記憶力差，飲食不佳，多夢，舌質淡，苔薄白，脈無力或沉細，可加黨參、白術、益智仁、酸棗仁健脾養心安神。肝腎虧虛，內風易動者，兼見盜汗，手足心熱，大便干，小便黃，舌質紅，苔薄黃，脈弦細，可酌加百合地黃湯、左歸丸養肝滋腎。此為第二階段，補不足，填精益智。

病情向愈，癥情減輕，但智質尚弱，記憶力差，注意力仍不集中，酌予龜鹿二仙膠合六君子湯加減調補脾腎。此為第三階段，補脾腎，充盈髓海。

2.4 耳針治療 取病人耳穴：心、肝、脾、腎穴，以磁珠貼壓穴位，左右耳隔日交替貼壓，囑患者自行或家長按壓每1個貼敷的穴位,每日按壓2次，每次10 min，每周更換1次。輔助中藥治療，療效較佳。戴方娣等[1]研究認為，耳穴為五臟之氣輸注,與全身臟腑經絡關系密切，通過磁珠壓耳穴，調節五臟的功能，達到陰陽氣血平衡，使癥狀緩解甚至消失。

2.5 避免誘發因素 外感風邪易引動內風，病情易于加重，體虛易感者，可加黃芪、防風、太子參、白術益氣固表，以防外邪入侵。外邪已入，病情加重者，加用辛夷、金銀花、淡竹葉、荊芥、淡豆豉等祛外風。

情志不暢也易加重病情，故情志不疏者，加柴胡、白芍、合歡皮疏肝解郁。封老師[2]認為，過多的指責和訓斥會加重患兒的精神負擔，導致病情加重、反復，因此為患兒營造寬松愉快的生活學習環境有助于中樞神經系統的鎮定，利于病情的緩解。

3 病案舉例

張某，女，14歲。2010年3月20日初診。診斷抽動-穢語綜合征2年，加重1周?；颊?008年起服用泰必利2年后，出現嗜睡，消化道反應等副作用，遂予停用，僅中藥維持治療。近1周來，因被老師訓斥心中郁悶，口中不停重復“對不起”，點頭，甩手等動作頻作，無法自制，煩躁易怒，學習成績下降，納食一般，小便短赤，大便干結，舌紅苔薄少津，脈弦滑。實驗室檢查：腦電圖無異常，腦CT未見異常，血鉛正常。辨證屬肝郁化火，風痰上擾，治擬平肝熄風，化痰開竅。處方：抽動方加減。陳皮6 g，竹瀝半夏9 g，茯苓9 g，僵蠶9 g，蟬蛻6 g，地龍9 g，珍珠母30 g，生靈磁石30 g，琥珀粉3 g(蜂蜜調服)，甘草3 g，石菖蒲9 g，淡竹葉9 g。7劑，煎水服。早晚飯后30 min服。3月27號2診：患者聲部抽動稍好轉，僅間斷發出嗯嗯聲，訴咽喉部有痰不適，上方珍珠母、生靈磁石各改為15 g，加桔梗6 g，繼續服用14劑。4月10日3診：抽動各癥狀漸和，但注意力不集中，多夢，飲食不佳，大便稍溏薄不成形，舌質淡，苔薄白，脈無力或沉細。辨證屬心脾兩虛，擬上方進退。處方：抽動方加四物湯出入，繼服14劑。陳皮6 g，制半夏9 g，太子參9 g，炒白術9 g，茯苓9 g，僵蠶9 g，蟬蛻6 g，遠志9 g，石菖蒲9 g，酸棗仁9 g，炒白芍9 g。5月21日4診：抽動癥狀偶有發作，上課能集中注意力，情緒平穩，納食可，二便正常。擬上方加益智仁9 g，柏子仁9 g，繼服14劑以鞏固療效。

[1]戴方娣，戴方瑜.耳穴壓籽治療兒童抽動障礙癥40例療效觀察[J].浙江中醫雜志，2011，46(6):447.

[2]封玉琳.抽動-穢語綜合征證治探析：附132例臨床資料分析[J].中醫文獻雜志，2001(1):29.