周維順教授治療腫瘤晚期惡性腹腔積液經(jīng)驗(yàn)

奚 穎，周微紅

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

周維順主任醫(yī)師是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī), 浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師。周教授已從事臨床工作40余年，學(xué)識(shí)淵博，善用中西醫(yī)結(jié)合方法綜合治療各種惡性腫瘤及并發(fā)癥，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著，并形成了自己獨(dú)到的學(xué)術(shù)思想。筆者有幸跟隨周老在門診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其論治腫瘤晚期惡性腹腔積液的經(jīng)驗(yàn)擇要淺述如下。

1 病因病機(jī)

惡性腹腔積液是腫瘤的晚期表現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為惡性腹腔積液的形成主要是腫瘤分泌的某些介質(zhì)導(dǎo)致腹膜血管的通透性增強(qiáng)，以及液體產(chǎn)生過多、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥所致的流體動(dòng)力學(xué)失衡、門靜脈阻塞、肝轉(zhuǎn)移、淋巴及靜脈回流受阻等。[1]吾師認(rèn)為惡性腹腔積液可歸屬中醫(yī)“鼓脹”范疇，臨床上以“腹部脹滿如鼓，甚則青筋暴露”為特征，可參考“鼓脹”辨證施治。其病位主要在肝脾，與肺相關(guān)，久病可及腎。脾主運(yùn)化，久病損傷脾氣，運(yùn)化不利則水濕內(nèi)停。肝主疏泄，亦藏血，疏泄不利，則氣滯血瘀。水濕、瘀血內(nèi)聚于中焦，形成腹水。腹水形成后，進(jìn)一步困阻脾胃，脾運(yùn)失健，水濕內(nèi)蘊(yùn)愈重，土壅木郁，氣血凝滯更甚，瘀結(jié)水留，壅塞隧道，形成惡性循環(huán)。病久可延及腎，腎火虛衰，則無力溫助脾陽，蒸化水濕，且開合失司，氣化不利，致陽虛水盛，陽若傷及陰，肝腎之陰虧虛，陰虛則陽無以化，加重水停。此外，吾師認(rèn)為腹水的形成亦與肺關(guān)系密切，腹水者多有胸悶氣喘之征。肺為水之上源，肺氣通過宣發(fā)肅降通調(diào)水道，將臟腑代謝所產(chǎn)生的濁液下輸膀胱，成為尿液排除體外，在全身水液的代謝運(yùn)行中發(fā)揮著重要作用。

2 辨證論治

惡性腹腔積液要根據(jù)臨床癥狀如腹脹、足部水腫、呼吸短促、易疲勞及消瘦，體格檢查腹部膨隆、叩診濁音，有時(shí)可及腫塊、腹部壓痛及反跳痛,再結(jié)合影像學(xué)如B超、CT掃描及腹腔穿刺病理學(xué)檢查以明確診斷。

鼓脹初起屬肝脾失調(diào)，以邪氣盛為主，病程相對(duì)較短；久病肝脾腎損傷，正虛為主。邪盛標(biāo)實(shí)者須辨氣、血、水之偏盛。本虛者當(dāng)分陰陽之不同。標(biāo)實(shí)者，用行氣、活血、利水或攻逐等法；本虛者，用溫補(bǔ)脾腎或滋養(yǎng)肝腎法；本虛標(biāo)實(shí)，錯(cuò)雜并見者，當(dāng)攻補(bǔ)兼施。[2]惡性腹腔積液亦多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，臨床上首先應(yīng)辨其虛實(shí)標(biāo)本。吾師根據(jù)中醫(yī)的辨證論治思想及臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床上將惡性腹腔積液分為3期，即初期、中期及晚期。治療大法主要是益氣健脾化濕、活血利水行氣及調(diào)理肺脾腎。

初期(氣滯濕阻):癥見腹大脹滿，按之不堅(jiān)，飲食減少，食后脹甚，噯氣、矢氣后緩解，小便短少，舌苔薄白稍膩，脈弦。吾師對(duì)這一期的治法為健脾運(yùn)濕，行氣利水，注重氣機(jī)的調(diào)暢，及脾氣虧虛的補(bǔ)益。常用既能抗癌又能理氣的藥如八月札、廣木香、陳皮、柴胡、烏藥、厚樸、香附、枳實(shí)等；健脾化濕常用白術(shù)、豬苓、茯苓、薏苡仁、冬瓜皮、大腹皮等藥。

中期(瘀水互結(jié)):癥見腹大脹滿，按之堅(jiān)硬，或青筋顯露，下肢浮腫，脘腹痞脹，不得飲食，小便少，或見大便色黑，舌紫暗，脈細(xì)澀。吾師對(duì)這一期的治法為活血化瘀，行氣利水。在活血化瘀藥物的選用上，吾師很少選用莪術(shù)、三棱等破血行氣之品，多選用丹參、赤芍、白芍、當(dāng)歸、雞血藤、王不留行、桃仁等平和之藥，活血不傷正，養(yǎng)血不滯血，祛瘀生新，瘀血化除，血脈通利，腹水逐漸消退。

晚期(肺脾腎虛損):癥見腹大脹滿，或見青筋顯露，面色蒼黃或晦暗，神疲乏力，少氣懶言，小便短少或無，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力。吾師對(duì)這一期的治療注重補(bǔ)益肺脾腎，利水化氣。常用桑白皮、葶藶子瀉肺平喘，利水退腫，白術(shù)、茯苓健脾益氣，肉桂溫補(bǔ)腎陽。

同時(shí)，吾師認(rèn)為熱毒是惡性腫瘤的主要病因病機(jī)之一，邪熱瘀毒、水濕化熱、陰虛內(nèi)熱及腫瘤本身壞死感染之熱毒等。故吾師在治療各類腫瘤時(shí)及并發(fā)癥時(shí)常隨證配伍清熱解毒藥，在治療惡性腹腔積液時(shí)常用如半枝蓮、白花蛇舌草、貓人參、蒲公英、黃芩、黃柏、梔子等。

3 病案舉例

金某，女，52歲，個(gè)體，杭州人，2011年10月6日初診。左肺癌術(shù)后2年余，伴肺內(nèi)、胸膜、腹膜、腦、骨轉(zhuǎn)移及胸、腹腔積液。刻診: 面色蒼白，形體消瘦，腹大如鼓，按之堅(jiān)硬，胸悶氣促，食欲不振，進(jìn)食后腹脹加重，口干不欲飲，寐差，小便短少，大便難解。舌淡苔白，脈沉細(xì)無力。B超及CT檢查均提示有腹腔積液。診斷:肺癌術(shù)后伴廣泛轉(zhuǎn)移，胸腔、腹腔積液。治法：補(bǔ)益肺脾腎，行氣利水，扶正抗癌。藥用：豬苓15 g，茯苓15 g，雞內(nèi)金15 g，陳皮10 g，山楂炭30 g，薏苡仁30 g，炒薏苡仁30 g，橘紅10 g，橘絡(luò)10 g，三葉青15 g，六神曲12 g，炙葶藶子30 g，桑白皮30 g，藿香根10 g，大豆卷15 g，北沙參12 g，天竺黃6 g，浮海石12 g，炒竹茹12 g，丹參30 g，漢防己12 g，澤瀉15 g，夜交藤30 g,龍葵15 g，蛇莓15 g。水煎服，日1劑，早晚分服。服藥7劑后，腹脹、納差、胸悶氣促諸癥均有所緩解。守上方加減服藥3月余，腹圍縮小，腹脹緩解，胸悶氣促明顯改善,食欲好轉(zhuǎn)。復(fù)查腹部B超提示腹腔積液較前明顯減少。隨訪3月病情穩(wěn)定。

[1]孫燕,石遠(yuǎn)凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:780.

[2]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).鼓脹診療指南[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011,9(16):120-121.