亞臨床甲減對女性生殖功能影響的研究

諸小麗，趙可寧

(1.南京中醫藥大學,江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫院,江蘇 南京 210029)

亞臨床甲減常因缺乏典型癥狀體征而被忽略。近年來，隨著對亞臨床甲減的認識逐漸深入，其對女性生殖功能的影響也越來越被關注。現就亞臨床甲減對女性生殖影響的近況總結如下。

1 西醫認識

1.1 概述 亞臨床甲減指血清TSH升高而FT4、FT3正常，沒有明顯甲減癥狀和體征，是甲減的早期階段，反映甲狀腺儲備功能受損。其實部分亞甲減患者可有輕微甲減癥狀和體征。近年來，本病患病率逐年上升，女性居多，隨年齡增加而增多[1]。亞臨床甲減以橋本甲狀腺炎為主要病因，還包括碘過量、臨床甲減治療不足、甲狀腺治療損傷等。有報道[2]患1型糖尿病、白癜風等其他自身免疫疾病或有甲狀腺疾病家族史者，亞臨床甲減的患病率增加。

1.2 診斷 非妊娠婦女：TSH>4.8 mU/L，FT4、FT3正常即可診斷。但近期報道：TSH值為2.5～4.8 mU/L的個體發生臨床甲減的危險增加，故有學者提出TSH值應定為<2.5 mU/L。美國內分泌協會和疾病控制中心也提出：2.5 mU/L為妊娠早期血清TSH上限值。

1.3 對女性生殖功能的影響 下丘腦—垂體—甲狀腺軸與下丘腦—垂體—卵巢軸之間各個水平互有聯系和制約。杜忠芳等[3]報道，甲狀腺功能紊亂會引起生殖內分泌紊亂，造成排卵障礙、月經失調及不孕不育等。岳連虎等[4]報道甲減女性FSH、LH、PRL升高，E2降低。可能是：1)甲減直接降低卵巢細胞對垂體Gn的反應性[5]；2)甲減間接影響了下丘腦GnRH的分泌，使FSH及LH產生與釋放失調[6]；3)甲減因對TRH和TSH的負反饋減弱，分泌增高的TRH促進PRL分泌[7]；TRH也抑制DA的釋放(PRL主要抑制因子)。張中書等[8]報道，甲減患者SHBG減少，影響血清T、E2外周代謝。亞臨床甲減作為早期的甲減，也可引起上述變化。甲狀腺功能異常影響卵巢排卵已是毋庸置疑的。有報道[9]：甲減患者子宮內膜活檢常提示無排卵。游方[10]報道，甲功正常的抗甲狀腺抗體陽性的HT患者排卵障礙發生率也高。亞臨床甲減患者易出現崩漏、月經過多、月經周期延長甚至閉經。劉雅莉[11]報道亞甲減患者以月經周期延長多見。詹晶等[12]報道，PCOS患者中橋本氏甲減的發生率明顯增加。Janssen等[13]也報道：PCOS組TSH水平高于正常TSH值，且TPO-Ab和TGAb顯著升高。Gudovan等[14]同樣證實了該結果。但亞甲減與PCOS發生機制的相關性尚不完全清楚。亞甲減可能使IGF減少及降血糖、上調胰島素敏感性作用減弱，使游離IGF對GH負反饋減弱，導致IR。葛余浩等[15]報道亞甲減和甲減的空腹和餐后都存在IR，由于妊娠期間母體易出現甲狀腺功能的變化[16-17]，妊娠期甲狀腺功能不足易并發妊娠高血壓、胎盤剝離、自發性流產、胎兒窘迫、早產及產后甲狀腺功能異常，還會導致胎兒神經精神發育障礙，影響后代的智力，這種損傷是不可逆的[18-19]。

1.4 治療 首選左旋甲狀腺素，每4～6周測定FSH及時調整劑量。妊娠期患者多主張積極治療，并有別于非妊娠期[20]。但對TSH正常、抗體陽性者是否需要治療，尚存在爭議。有報道[21]：TSH正常的甲狀腺自身免疫性疾病婦女補充甲狀腺激素，自然流產和早產的發生率均明顯降低。

2 中醫認識

古籍里無“亞臨床甲減”病名，早期屬“癭病”范疇，病程遷延發展可歸屬“虛勞”一類。在婦科主要歸屬“月經失調”“不孕癥”“胎漏”“滑胎”等生殖障礙性疾病。

2.1 病因病機 亞臨床甲減多因先天不足加情志郁結、水土失宜、外感邪毒及飲食不當等引起。《濟生方·癭瘤論》說：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉。”隋代·巢元方《諸病源候論》也指出“諸山水黑土中，出泉流者，不可揪居，常食令人作癭病，動氣增患”“癭者由憂恙氣結所生”。

臟腑功能紊亂，氣血失調，氣滯、痰凝、血瘀壅結于頸項前為其基本病機。《外科正宗·癭瘤論》曰：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟血、濁氣、痰滯而成。”周長泉[22]認為肝經氣血失調，氣滯痰凝血瘀壅結頸前是本病發病基礎，由于婦女的經、孕、產、乳等生理與肝經氣血有密切關系，故女性易患此病。李春生[23]認為癭病病位為肝經所循之處。情志不暢，肝失條達，肝旺侮土，脾不健運，滋生痰濁，氣機不利挾痰濁循經上行，氣、痰、血凝結于頸部發病。陶冬青等[24]認為甲狀腺處于肝腎經循行處，肝腎功能失調是發病基礎。高天舒[25]認為亞甲減期以肝郁脾虛為其主要病理改變。田文英等[26]認為本病以脾腎陽虛，痰瘀互結為基本病機。陳芝喜等[27]認為脾虛則氣血生化乏源，甲狀腺軸所在器官失于濡養而功能減退。

2.2 與孕育類疾病的關系 癭病發于頸前結喉兩側，與沖、任、督、心、肝、脾、腎均有聯系。脾腎陽虛、心肝氣郁、沖任不調既是癭病主要病機，又是婦科經、孕、胎、產諸疾的主要病理基礎。

肝主疏泄，疏通、暢達全身氣機，調暢情志，促進精血津液運輸及男女生殖功能正常。現代女性工作壓力日益增大，加之女性特殊體質而易致肝郁。清·張景燾《馥塘醫話》謂：“婦人善懷而多郁，又性喜褊隘，故肝病尤多。”《備急千金要方》言“女人嗜欲多于丈夫，……加以慈戀、愛憎、嫉妒、憂恚，染著堅牢，情不自抑。”而“肝為心之母，肝氣通則心氣和。”(《明醫雜著·醫論》)故易致心肝氣郁。心藏神，為君主之官，五臟六腑之大主。夏桂成教授[28]首創“心—腎—子宮”軸之說認為心位上焦主神明，實屬腦的范疇，相當于下丘腦和垂體的作用。甲狀腺和性腺均為以下的靶器官，二者功能均受其影響。心主血脈，肝藏血，一身血液依賴肝的疏泄、心氣和心陽推動溫煦方可下達于胞宮，充盈血海，化生經血，有助種子孕胎。氣為血帥，血賴氣行，心肝氣郁，血行不暢，則沖任氣血瘀滯于內，月事失調，排卵不暢，不能攝精成孕。肝失疏泄不斷演變和發展[28]，增加疾病的復雜性：1)凝痰；2)伐脾；3)傷腎。故肝在女子生理病理中有獨特地位，如葉天士所言：“女子以肝為先天”。(《臨證指南醫案·調經》)

脾腎虧虛又是二者另一個共同病理基礎。腎藏精，精化氣，腎氣是女性生理活動的根本。《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”《傅青主女科》云：“經水出諸腎”。而腎之癸水不足，影響精卵發育，排卵障礙。腎氣的盛衰又影響孕育的結局，如傅青主曰“夫婦人受妊，本于腎氣之旺也”；《女科經論·引女科集略》曰：“女子腎藏系于胎，是母之真氣，子之所賴也。若腎氣虧損，便不能固攝胎元”。脾為后天之本，腎之先天之本需賴其化生及統攝之氣血充養，方能保證生殖功能正常。肖承胔教授認為脾腎陽虛，精卵發育失養，且水濕痰邪阻滯沖任二脈，導致月經不調和不孕。哈荔田[29]認為導致胎漏、滑胎的關鍵是腎不載胎、脾失攝養。

3 結語

綜上所述，亞臨床甲減常因缺乏典型的癥狀和體征，或雖有癥狀和體征，而與婦科疾病沒有直接關聯被忽略，但嚴重干擾女性生殖功能。西醫學采用L-T4替代治療,但毒副反應多。而中醫有調節人體免疫機制、毒副作用小、復發率低等方面的優勢。因此，筆者認為應對生育期或妊娠初期婦女常規行血清TSH水平和甲狀腺自身抗體篩查,及早發現異常并治療，使婦科疾病診治成功率提高，并將辨病與辨證相結合，在辨證論治基礎上尋找科學、合理及有效的治療方案。

[1]李晨陽,尚濤,滕衛平.孕婦亞臨床型甲狀腺功能減退癥的預防與治療[J].中華婦產科雜志，2006，41(4):254.

[2]滕衛平.亞臨床甲減[J].國外醫學(內分泌分冊),2003,23(6):370.

[3]杜忠芳,陳燕,董明國,等.240例甲亢、甲低患者血清性激素測定分析[J].中華核醫學雜志,2002,22(5):313.

[4]岳連虎,韓波.甲狀腺功能異常患者的性激素水平變化分析[J].中國誤診學雜志,2009,9(10):2293-2294.

[5]Cooke PS,Holsberger DR,Witorsch RJ,et al.Thyroid hormone,glucocorticoids,and prolactin at the nexus of physiology,reproduction,and toxicology[J].Toxicol Appl Pharmacol,2004,194(3):309-335.

[6]Zagrodzki P,Ratajczak R.Selenium status,sex hormones,and thyroid function in young women[ J].Trace Elements Med Biol,2008,22(4):296-304.

[7]Redmond GP.Thyroid dysfunction and women’s reproductive health[J].Thyroid,2004,14(Suppl 1):S5-S15.

[8]張中書,許瑞吉,王國洪,等.部分甲狀腺疾病患者性激素結合球蛋白測定的意義[J].放射免疫學雜志,2005,18(3):202.

[9]黃郁,蔣小莉.女性不孕與甲狀腺疾病[J].社區醫學雜志,2010,8(17)：43-44.

[10]游方.排卵功能障礙性不孕與甲狀腺自身免疫性抗體關系的探討[J].湖北中藥雜志,2011,33(8):12-13.

[11]劉雅莉.月經失調與甲狀腺功能減退關系的探討[J].湖北中醫學院學報,2008,10(2):37,39.

[12]詹晶,許良智.甲狀腺功能與多囊卵巢綜合征[J].中華婦幼臨床醫學雜志,2011,7(4):375-378.

[13]Janssen OE,Mehlmauer N,Hahn S,et al.High prevalence of autoimmune thyroiditis in patients with polycystic ovary syndrome[J].EurJ Endocrinol,2004,150(3):363-369.

[14]Gudovan E,Diaconescu C,Oros S,et al.Autoimmune thyroiditis associated with polycystic ovary syndrome:Comments about 25 cases [J].Acta Endocrinologica (Buc),2008,4(2):173-180.

[15]葛余浩,汪琰.胰島素抵抗與亞臨床甲減的相關性[J].中國臨床保健雜志,2010,13(6):594-595.

[16]單忠艷,騰衛平.甲狀腺疾病與妊娠[J].國際內分泌代謝雜志,2006,26(5):295.

[17]王欣.妊娠期甲狀腺功能的生理改變[J].實用婦產科雜志,2006,22(10):577.

[18]林克萍.孕婦亞臨床型甲狀腺功能減退癥與妊娠[J].中國優生及遺傳雜志,2007,15(4).

[19]Glinoer D,Delange F.The potential repercussions of maternal fetal and neonatal hypothy roxinemia on the progeny[J].Thyroid,2000,10:871-887.

[20]SurksMI,Ortiz E,Daniels GH,et al.Subclinical thyroid disease:scientific review and guidelines for diagnosis and management[J].JAMA,2004,291:228-238.

[21]Roti E,Uberti E.Post Parum thyroiditis a Clinieal UP date[J].EurJ Elldoerinol,2002,146:275-279.

[22]周長泉.桂枝茯苓丸治療橋本甲狀腺炎療效觀察[J].河北中醫,2001(9):691.

[23]李春生.癭病從肝論治3法臨床應用體會[J].山西中醫,2002,4(18):64.

[24]陶冬青,楊家耀.淺談橋本氏病發生發展與中醫肝腎的關系[J].江蘇中醫藥,2005,26(6):5-6.

[25]李靜.高天舒教授治療原發性甲狀腺功能減退癥經驗介紹[J].新中醫,2007,39(11):8-9.

[26]田文英,丁波,李新發.成人“甲減”的臨床研究[J].中華中西醫學雜志,2005,3(3):40-42.

[27]陳芝喜,劉小斌,周名璐,等.健脾補腎藥對脾虛大鼠環核普酸及甲狀腺激素水平的影響[J].放射免疫雜志,2003,16:275-280.

[28]夏桂成.中醫婦科理論與實踐[M].北京:人民衛生出版社,2003.

[29]哈荔田.哈荔田婦科醫案醫話選[M].天津:天津科技出版社,1982:111.