中西醫(yī)結(jié)合治療淋巴瘤相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征1例

崔偉廣

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

噬血細(xì)胞綜合征(hemophagocytic syndrome，HPS)，是一組臨床較少見(jiàn)的綜合征，目前認(rèn)為它是由不同原因?qū)е碌囊赃^(guò)度炎癥反應(yīng)綜合征為共同臨床表現(xiàn)的一組疾病。本病病情重、變化快、預(yù)后較差，筆者在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中收治1例，報(bào)告如下。

1 病案舉例

患者，男，76歲，主因間斷發(fā)熱9月余，加重1 d入院。患者2010年12月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體倦乏力，納差食少，查血常規(guī)示：WBC 1.99×109/L，RBC 5.15×1012/L，Hb 158 g/L，PLT 57×109/L，于我院經(jīng)骨穿等檢查提示巨核細(xì)胞成熟障礙，中西醫(yī)結(jié)合治療后好轉(zhuǎn)出院。2011年9月18日患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39 ℃，惡寒、無(wú)汗，為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治入院。

體檢：患者老年男性，神志清晰，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，自主體位，查體合作，無(wú)貧血貌，全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染。雙側(cè)瞳孔等圓大，對(duì)光反射及調(diào)節(jié)正常。耳鼻無(wú)異常，口唇無(wú)紫紺，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓疼。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟柔軟，無(wú)壓痛無(wú)反跳痛，右側(cè)腹部可見(jiàn)一長(zhǎng)約8 cm手術(shù)瘢痕，肝脾觸診不滿意，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。脊柱無(wú)畸形，四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)浮腫。前后二陰未查。生理反射正常存在，病理反射陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：骨穿(2010-12-11):噬血細(xì)胞增多癥伴巨核細(xì)胞成熟障礙；上腹B超(2010-12-06本院):1)肝內(nèi)光電稍增密，2)脾大；血常規(guī)(2011-9-20):白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.14×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.94×1012/L，血紅蛋白濃度112 g/L，血小板總數(shù)45×109/L；肝功能(2011-9-21):球蛋白34.5 g/L，天冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶57.8 U/L，直接膽紅質(zhì)7.17 umol/L；痰培養(yǎng)(+)；藥敏：白色假絲酵母菌，對(duì)兩性霉素B、5'氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑敏感。

治療經(jīng)過(guò)：中醫(yī)治以扶正清熱解毒，予熱毒寧、血必凈、紫雪散等藥物治療；西醫(yī)予甲強(qiáng)龍、丙球以調(diào)節(jié)免疫，予大扶康、泰能、斯沃、哌拉西林以抗感染，并配合糾正出凝血異常及電解質(zhì)紊亂、調(diào)節(jié)血壓，保護(hù)臟器功能及輸血小板輸血漿對(duì)癥支持治療，住院治療期間患者出現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大，且脾臟進(jìn)行性增大，病情進(jìn)行性加重，并于2011年10月16日突發(fā)昏迷，雖經(jīng)全力搶救，但終因病情過(guò)重而死亡。

2 討論

噬血細(xì)胞綜合征(HPS)主要分為2大類，一類是原發(fā)性，又稱家族性HPS；一類為繼發(fā)性HPS，繼發(fā)性HPS又分為由外源因素所致感染相關(guān)性HPS及內(nèi)源性因素組織損傷、代謝產(chǎn)物相關(guān)性HPS。各型HPS均表現(xiàn)為組織細(xì)胞/巨噬細(xì)胞的過(guò)度增生和活化導(dǎo)致的組織浸潤(rùn)，大量激活的淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和吞噬細(xì)胞聚集于骨髓、肝臟、脾臟或淋巴結(jié)內(nèi)，由此造成毀損性組織器官浸潤(rùn)。同時(shí)由活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生大量細(xì)胞炎性因子如TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10、IL-18、INF-γ等，形成高細(xì)胞因子血癥，是造成各種病理性損害、產(chǎn)生各種臨床癥狀的主要原因。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、一過(guò)性皮疹、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，目前主要治療為大劑量激素和免疫抑制劑治療，并視條件行造血干細(xì)胞移植。本病預(yù)后不良，由細(xì)菌感染引起者預(yù)后較好，EB病毒所致者預(yù)后最差，其他病毒所致者，其病死率一般在50%左右。腫瘤相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征死亡率幾乎為100%。主要死亡原因有出血、感染、多臟器功能衰竭和彌漫性血管內(nèi)凝血。本例患者基礎(chǔ)病診斷為淋巴瘤，為腫瘤相關(guān)性HPS，預(yù)后較差。