多囊卵巢綜合征病因中西醫研究進展

侯 楓，施艷秋,2*

(1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫院 婦科，江蘇 南京 210029)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一種以月經稀發、無排卵、多毛、痤瘡為臨床特征的婦科常見病、多發病。我國目前采用2003年鹿特丹的EsHRE/AS診斷標準[1]，由歐洲人類生殖協會(ESHRE)和美國生殖醫學協會(ASRM)于2003年在鹿特丹聯合發起了PCOS研討會,ESHRE/ASRM建議的診斷標準。由于PCOS的發病率越來越高，國內曾報道PCOS患病率占不孕人群的30%～40%，占不排卵性不育的75%左右[2]。

1 多囊卵巢綜合征的中醫病因病機

古代中醫文獻并沒有“多囊卵巢綜合征”這一確切病名，與其相關的涉及“月經后期”“崩漏”“不孕”“閉經”等病。目前中醫對多囊卵巢綜合征病因病機的認識也不盡相同，但大體上總結起來分為腎虛、肝郁、脾虛、痰凝、血瘀五大類。

1.1 腎虛 腎，乃五臟之根本，主生殖，藏精……《素問·上古天真論》曰：“女子七歲‘腎氣盛，齒更發長；……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”“……腎主生殖”。

萬物皆有陰陽，腎中亦寓陰陽。而一切又都在不斷運動變化當中，陰陽也在不斷的消長轉化，人體中的陰陽也是如此。用著名的婦科專家夏桂成教授的理論，將女子月經周期太極圖相比擬，發現女子月經周期的表現與太極陰陽圖十分吻合。在陰陽的消長過程中會出現陰相對不足而火旺，陰虛火旺，煉液成瘀或者陽相對不足，陽虛而不能溫煦津液血液而痰凝血瘀。徐蓮薇等[3]認為本病病機以腎虛為本,腎虛易致陰陽氣血失常,壅阻沖任胞脈,氣血瘀滯成瘕,使卵巢增大、卵子難以排出,并受月經周期氣血陰陽變化影響,產生多種病理變化。另有，楊悅亞等[4]總結朱南孫的經驗，認為本病是由于腎精不足，蘊育乏源，因而卵泡發育遲滯；陽氣虛推動不足，卵泡難以突破卵巢而被封鎖。

1.2 肝郁 清·葉天士《臨證指南醫案》認為：“女子以肝為先天”。肝藏血、主疏泄。肝臟調節血液的蓄溢，與月經的來潮及量的多少息息相關，而月經正常與否對孕育又是至關重要的，所以說，肝的功能對女子來說，特別重要。閔靜紅[5]認為肝氣郁結是本病最基本的病理變化,而腎虛、痰瘀交阻等是發展的結果。湯昆華等[6]認為PCOS最主要的病因為肝郁，女子以肝為先天，育齡期婦女更以“肝氣”為病最多。肝郁可引發它臟如脾、腎、心等病變，肝木乘脾伐腎，脾腎兩虛，水濕內聚為主要的病理變化；肝郁化火，肝腎陰虛或心肝火旺為又一變證，前者較為多見。

1.3 脾虛 脾，乃后天之本，為氣血生化之源，一切精微物質都來源于脾胃的運化。古人云：“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”。若素體脾虛，或飲食不節、嗜食膏粱厚味，或勞倦思慮過度，傷及脾臟，脾失健運，水濕內停，聚濕生痰，痰濕脂膜積聚，浸漬四肢、肌肉，遮隔子宮，則形體肥胖，多毛，不孕。[7]脾氣虛，則水濕運化失常，凝聚成痰。所以說，脾氣(陽)虛，也是痰凝產生的主要原因。史蓮花等[8]提出脾腎陽虛為本，氣滯痰濕，痰疲互阻為標，認為其主要是腎—沖任—胞宮之間生克制化關系的失調，腎虛天癸遲至，脾虛內生濕痰，從而阻塞沖任，胞脈不暢，血行疲滯。

1.4 痰凝 痰凝是病理產物，也是病理原因。脾腎陽虛，不能溫化水液，濕停成飲，飲聚成痰。田萍等[9]認為本病的發生責之于痰濕郁阻，精髓不利或脂膏挾濕阻滯沖任及胞宮胞脈，影響“兩神相搏”而致不孕。而崔林等[10]亦認為該病的病機以痰濕膏脂郁阻，瘀血內滯、胞宮胞脈閉塞以致經閉不行或不能攝精成孕為主。而在手術中觀察到PCOS患者的卵巢中有許多液性分泌物，與中醫中“痰凝”的理論頗為相似。

1.5 血瘀 血瘀與痰凝類似，既是病理產物，又是病因。腎陰虛火旺，則易煎熬血液，煉液成瘀；肝郁則氣機疏泄不暢，易致氣滯，氣滯不能推血，血液運行不暢則產生血瘀。由于津血同源，所以痰瘀可互相影響，互相滲透，互相轉化，或由痰致瘀，或因瘀致痰[11]。《醫林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而為瘀。”現代中醫研究中，倪延群[12]認為臟腑功能失調中腎虛是主要因素，腎虛天癸遲至，阻塞沖任，胞脈不暢，血行瘀滯。故腎虛血瘀是本病的兩個重要的中醫病機。章巧萍[13]認為，本病為因虛致瘀，瘀血內阻，新血不生，虛實夾雜所致。倪彥燕[14]也認為本病多屬腎虛血瘀證，腎病之必虛，必瘀。臨床病情復雜，腎虛痰凝、腎虛血瘀、脾腎陽虛痰凝、肝郁氣滯血瘀等兼見。

2 多囊卵巢綜合征西醫的病因學研究進展

2.1 遺傳因素

2.1.1 遺傳基因 有一份對PCOS家族遺傳性的研究，樣本量是39,分為29個PCOS家庭和10個對照家庭。分析顯示：PCOS家庭66%的姐妹和52%的母親患有PCOS，顯著高于10個對照家庭[15]，PCOS患者的姐妹和母親患PCOS的可能性顯著高于正常對照婦女，表明PCOS有遺傳性。既往關于PCOS相關基因的研究充滿矛盾和爭議，很少有可重復性的結論，至今還沒有發現與PCOS確切相關的一個或幾個特異基因。文獻提示最有可能與PCOS相關的遺傳學異常包括以下幾方面:雄激素受體CAG重復序列長度[16]、性激素結合球蛋白(TAAAA)n重復多態性[17]、胰島素基因VNTR[18]、19號染色體接近胰島素受體基因的D19S884位點[19]。目前對Calpain210基因SNP43研究較多，有些有爭議性，甚至是相反的研究結果，如關于父親禿頂與女兒患PCOS相關性的研究。國內外均有研究[20]證明父親禿頂可能是致女兒PCOS的獨立遺傳表型。運用logistic回歸分析顯示父親禿頂是PCOS 2IR發生的危險因素〔OR6.23，95%CI(1.21，32.23)〕，但GG基因型對應的父親禿頂與GA(AA)基因型對應的例數相比，差異無統計學意義。[21]

2.1.2 表觀遺傳學 表觀遺傳是環境因素對遺傳基因表面的修改,從而對人體產生一些影響和變化。表觀遺傳是指基因序列未發生改變，但是DNA的表達卻發生了可遺傳的變化,涉及DNA甲基化、組蛋白乙酰化、X染色體失活和基因組印跡等機制。[22]表觀遺傳修飾作用類似“電源開關”，控制著基因的活化與失活。與經典遺傳信息永久性的特性不同，表觀遺傳改變如DNA甲基化既是穩定的、可遺傳的,也是可逆的過程。[23]也就是說，可以通過環境等其他因素，影響人體的生理病理變化。

2.2 環境因素 與PCOS發病有關的環境因素主要是指宮內因素和營養因素。有研究[24]報道(孕晚期)產前高雄激素化環境會導致PCOS。研究者對晚成雛哺乳動物和早成雛哺乳動物進行了研究對比：晚成雛哺乳動物，如大鼠等許多實驗用嚙齒類動物，出生時外生殖器和神經系統處于分化發育中期，出生前后幾天時間內生殖器對雄激素反應敏感，因此這類哺乳動物，在妊娠晚期暴露過高雄激素，生殖器雄性化。早成雛哺乳動物如恒河猴作了相似的研究。但是在妊娠晚期(90 d以后,恒河猴妊娠周期為165 d)而不在妊娠中期前暴露于過量雄激素的雌性恒河猴(靈長目)，沒有出現男性化的生殖器。而人類，與靈長類恒河猴相似，雄激素對生殖器的雄性化作用的敏感時間僅持續到妊娠中期。所以人類孕晚期宮內高雄激素化環境并沒有使人類(女嬰)出現男性化生殖器，而只是出現月經失調、LH/FSH比值升高等癥狀。

2.3 炎癥因素 有研究報導,脂肪因子(CRP、腫瘤壞死因子(TNF-α))和炎性因子IL-6在PCOS發病機制中的重要作用。TNF-α能引起卵泡膜-間質細胞增生和凋亡,這種作用與細胞類型及卵泡發育階段有關。卵泡膜-間質細胞增生有重要的臨床意義，間質部、膜部過度增生及卵巢增大是某些內分泌疾病如PCOS的重要特征[25]。PCOS患者存在外周血促炎因子水平升高[26],提示慢性炎癥可能介導了PCOS IR的發生，目前的研究已證實[27]。

2.4 獨立危險因素 另外,PCOS與肥胖(BMI)25)(WHR)0.85)、父親禿頂、出生低體質量等獨立危險因素相關。

筆者在臨床觀察PCOS患者，有許多患者的舌象是舌紅苔薄黃膩的。舌苔黃膩有濕熱，而濕熱的表現常與西醫的炎癥相吻合，如黃疸(膽囊炎)、腸癰(闌尾炎)等，多為濕熱茵蘊而發病。表現為：發熱、血象升高等。舌苔薄黃膩，也就是有輕度的濕熱，并沒有達到炎癥的表現。PCOS現代醫學研究中發現其發病有關于炎癥方面的原因，例如：現代研究發現PCOS患者周圍血像中有IL-6等的炎癥介質,說明是炎癥的前驅感染。這也說明中西醫對PCOS的認識是一致的。所以PCOS也可以從輕濕熱型來論治，這也給PCOS的中醫治療提供了一個新的出路。

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