完善我國城鄉弱勢群體醫療保險支付標準研究

宋 悅，韓俊江

(東北師范大學商學院社會保障專業2011級，吉林 長春 130021)

弱勢群體，也可以稱為社會脆弱群體、社會弱者群體。主要是指個人收入的弱勢群體，其中包括城鄉貧困人口、失業和下崗職工、殘疾人、災難中的求助者、農民工等各類處于弱勢地位的人群。他們規模龐大，構成了對改革、發展與穩定的威脅。目前，我國弱勢群體規模在1.4～1.8億人左右,約占全國總人口的11%～14%。所以，關心弱勢群體的生活、切實的解決我國城鄉弱勢群體醫療保險的支付也是刻不容緩的。

1 我國城鄉弱勢群體醫療保險的最高支付限額的實踐現狀

1.1 最高支付限額的制度現狀 基本醫療保險原則上以地級以上行政區(包括地、市、州、盟)為統籌單位，也可以縣(市)為統籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市范圍內實行統籌(以下簡稱統籌地區)。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產流動性較大的企業及其職工，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經濟發展,用人單位和職工繳費率可作相應調整(《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定，2005年8月，全國人大法規庫)。

1.2 因病返貧的最高限額支付現狀 從上個世紀70年代末到2003年，我國每年的人均衛生支出總費用從20元增加到500元，增長了24倍；1978年時,我國衛生總費用占GDP的比例只有3%。到2003年達到了6.1%，算下來，已經超過7118億元。這說明老百姓口袋里的錢越來越多地被用于衛生醫療支出，尤其是1995年以后，這種支出增長超過了人們收入的增長幅度。

從另一個角度同樣能清晰地看到老百姓所承擔的“增長壓力”。衛生總費用主要來自3個方面：居民個人花費、公共財政支出的花費、以企業為基礎的社會花費。居民個人花費在上世紀70年代末80年代初只占到衛生總費用的20%左右。到2003年，這個比例飆升到了56%。相對應的，政府的衛生支出則從1978年的30%下降到了2003年的17%，余下的社會花費也是從當初的近50%下降到了2003年的27%。這些數據說明，在過去20多年里衛生費用的增加中，多數費用的增長是由老百姓個人承擔的。一直以來，我國從來沒有放棄醫療衛生事業的“公益”性質，并為此發展了城鄉醫療保險，但從現狀看，我國醫保所覆蓋的人群“仍然非常有限”。1998年和2003年，衛生部相關部門連續2次開展以入戶為基礎的家庭衛生服務調查。從人群看，城市里沒有任何保險的人群比例反而在上升，從1998年的44.1%擴大到了2003年的44.8%，農村有所下降，從1998年的87.4%下降到2003年的79.1%，但仍處于非常高的比例。再次說明，老百姓看病基本上是自己掏腰包。醫院等醫療機構的收費越來越高，似乎是老百姓“看病難、看病貴”的主要因素。

1984年8月,衛生部起草《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》，其中明確提出要“放寬政策，簡政放權，多方集資”；緊接著，一系列政策和來自醫院自身創新的“補償機制”開始不斷涌現：分解收費、“以輔養主”“以藥養醫”承包科室、興辦“院中院”等等，形式不一而足，但宗旨就一個：創收。“創收”還表現為有意的隱性“浪費”。

2 最高支付限額存在的主要問題

在計劃經濟條件下建立起來的公費、勞保醫療制度，在當時歷史條件下，曾解決了廣大職工看病就醫的一些基本問題，可謂功不可沒。但是，這種由國家和企業大包大攬的“免費醫療”制度，隨著社會主義市場經濟體制的逐步確立，其弊端日趨顯露：各級財政和企事業單位不堪重負；醫療資源浪費現象日益嚴重，醫療費用增長過快；覆蓋面窄，社會化程度低。在以市場為導向的經濟體制改革不斷深化的情況下，這些弊端就更為突出，拖欠職工醫療費等問題日趨嚴重，已逐步成為影響社會穩定的一大因素。因此，這種福利型的醫療保障制度已到了難以為繼、非改不可的地步。

1998年12月國務院頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，主要內容是“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統賬結合”。由于這種以“低水平、廣覆蓋”為特征的新型醫療保險制度，是以我國尚處于社會主義初級階段的生產力發展水平為依據，所以保障目標只能限于滿足職工的“基本醫療”需求，并且強調個人在醫療費用支出上的責任。新制度規定了“封頂線”，即社會醫療保險統籌基金支付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。由此可能帶來一系列新的問題，如重病、大病職工的住院醫療費用超過最高支付限額怎么辦?

造成這種問題的原因主要有3方面:1)國家現行醫保政策的定位存在一定的缺陷。國家的政策底線是：基本醫療保險只能提供基本的醫療保障，要依據以收定支、收支平衡的原則。確定基本醫療保險可以支付的醫療服務范圍和支付比例，支付限額。其核心的指導思想是低水平、廣覆蓋、雙方負擔。低水平，是指保障水平要與本地區現階段生產力水平相適應；廣覆蓋，是指保障范圍要覆蓋城鎮所有用人單位和職工，使不同性質的用人單位及職工都能享受同等的醫療保障權利；雙方負擔，是指基本醫療保險費用由用人單位和職工個人雙方負擔，既用人單位和職工要共同繳納醫療保險費，職工就醫發生的醫療費用，職工個人也要承擔一定比例。這一政策的缺陷具體表現在：醫療保險支付的醫療費用范圍較窄，數額較低，一些昂貴檢查、貴重藥品和重大費用不在醫療保險之內；醫療保險設置封頂線，最高支付限額為在職職工平均工資的4～6倍，現行的國家政策并沒有對大病醫療保險，既超出封頂線部分提出切實可行的政策措施，全國僅有部分地區在做一些探索。2)部分地區的醫保政策在單位負擔標準的規定上脫離實際。除了上述提及的單位支付，60%和90%的兩個標準以外，部分地區《職工醫療保險特殊費用管理辦法》第四條規定：參保職工因病情需要安裝人工器官，其費用由醫療保險機構、參保單位、職工個人分別按國產的7∶2∶1、合資的5.5∶3∶1.5、進口的5∶3∶2的比例分擔。此辦法諸如上述條款以及涉及醫保機構、參保單位、負擔費用的條款比較多，但在實際執行過程中，醫保部分及參保單位往往難以承擔。3)外部因素的影響不容忽視。隨著現代醫學技術的迅猛發展和治療手段的不斷更新，新藥、新技術、新療法層出不窮，導致大病醫療費用大幅攀升。