負壓封閉引流術在急診治療四肢軟組織嚴重創(chuàng)傷的療效觀察*

陳 江，池達智，羅 晶，黃東平

(南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院急診科，廣州 510280)

高能量導致的四肢嚴重創(chuàng)傷常引起軟組織撕脫或缺損，甚至伴骨外露。該類損傷具有傷情重及范圍廣等特點，常對患者的生命及肢體功能帶來嚴重損害[1-2]，對于這類損傷的處理也一直是臨床處理的難題。如果創(chuàng)面不能Ⅰ期關閉，長期的創(chuàng)面曠置易導致繼發(fā)感染則使治療變得復雜、病程延長，多次換藥使患者承受更多的痛苦且效果欠佳。本文自2009年10月至2011年12月對42例四肢軟組織嚴重創(chuàng)傷患者采用持續(xù)負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage,VSD)治療，取得了滿意的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2009年10月至2011年12月42例嚴重四肢軟組織創(chuàng)傷患者。其中，男28例，女14例；年齡18～57歲，平均(34.8±4.2)歲。受傷原因：車禍傷20例，重物砸傷16例，機器絞傷6例。主要創(chuàng)面分布：大腿8例，小腿18例，踝部6例，足部7例，前臂3例。均為開放性損傷，其中骨折36例，伴骨質外露13例。Gustilo創(chuàng)面分類[3]：Ⅲa型7例，Ⅲb型23例，Ⅲc型12例。

1.2方法

1.2.1材料 VSD敷料(山東創(chuàng)康生物科技有限公司生產，敷料成分為聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料)，大小為10.0 cm×10.0 cm×0.5 cm或者10.0 cm×20.0 cm×0.5 cm，可以有效地傳遞負壓并且具有負壓刺激性，內有2條多個側孔的硬質塑料引流管，長30 cm，“Y”形三通接頭；單向透明粘貼膜(施樂輝公司生產，主要成分是聚氨酯和丙烯酸)，大小20.0 cm×30.0 cm；專用VSD持續(xù)吸引裝置。

1.2.2治療方法

1.2.2.1清創(chuàng)修復 所有患者入院后均行急診手術。麻醉獲效后，嚴格按照清創(chuàng)術的操作規(guī)程徹底清創(chuàng)，擴創(chuàng)敞開所有的死腔，仔細判斷并徹底地清除創(chuàng)面上的壞死組織和異物，盡量保留有生機的組織以免影響患者的功能恢復和肢體外觀。探查局部肌腱、血管及神經損傷情況，對骨折進行復位(盡量恢復肢體的正常力線和糾正成角、旋轉畸形)后安裝外固定支架固定或者同時克氏針、鋼絲等對骨折行有限內固定。神經血管肌腱損傷根據各受損組織特點進行Ⅰ期修復，如為皮膚大面積撕脫，可削薄植回原處，如有骨、肌腱、神經及血管外露盡量采用周圍的轉移筋膜或肌肉對其覆蓋。根據創(chuàng)面情況，本組骨折患者骨折復位后使用內固定或者外固定架固定骨折；13例骨質外露的創(chuàng)面盡量采用局部轉移筋膜或肌肉覆蓋骨外露處；小的骨外露創(chuàng)面為與骨髓腔相通提供足夠血運采用骨骼上電鉆打孔處理。

1.2.2.2封閉創(chuàng)面 (1)根據創(chuàng)面的大小及形狀修剪設計VSD敷料覆蓋創(chuàng)面。較大創(chuàng)面使用“串聯法”(兩塊敷料并接)覆蓋。避免將VSD敷料直接接觸主要的血管和神經。在創(chuàng)面完全覆蓋后，使用3-0縫線間斷縫合材料相互連接處及材料與創(chuàng)面連接處。(2)材料引流管的放置方向以方便引流管的密封為原則，引流管從正常組織中戳孔穿出或者直接從創(chuàng)口引出，用生理鹽水清洗創(chuàng)面周圍皮膚，將創(chuàng)面周緣壞死的角質層去除，使用75%醫(yī)用乙醇擦洗創(chuàng)周范圍大于2 cm的健康皮膚，取出半透膜從無引流管一側的健康皮膚開始粘貼，使用“系膜法”(采用薄膜將引流管包繞，多余的薄膜對貼形成系膜狀可以有效地防止引流管出薄膜處的松動、漏氣)封閉引流管出創(chuàng)緣處，為確保密封效果，半透膜的密封范圍應該包括創(chuàng)周健康組織大于2 cm。半透膜串聯并合使用時采用“疊瓦法”，即后一張半透膜確保與前張半透膜的邊緣重疊1～2 cm，以此類推。同時使用外固定架固定骨折時要求外固定架的連桿高于VSD材料約2～3 cm，并且同時對外支架的固定針進行密封。(3)所有的引流管合并，使用三通管最終并為一個引流出口，接通負壓并將負壓維持在60～80 kPa，接通負壓后創(chuàng)面上液、氣體迅速引出，泡沫材料隨之塌陷，半透膜下無液、氣體積聚，以手觸變硬為度。如果泡沫無塌陷維持原狀則提示密封不良，應檢查并重新密封。

1.2.2.3術后處理 術后密切觀察負壓封閉吸引裝置是否持續(xù)有效。除應用廣譜抗生素預防感染外，常規(guī)使用25%甘露醇及低分子右旋糖酐。5～7 d拆除敷料，創(chuàng)面如無炎癥，肉芽新鮮則直接縫合、植皮或者皮瓣轉移覆蓋修復；如果創(chuàng)面條件不好，分泌物多或肉芽組織生長欠佳則再次應用 VSD 材料負壓引流，直至創(chuàng)面新鮮，肉芽生長良好后再修復。

2 結 果

42例患者創(chuàng)面經1～2次VSD治療后均未發(fā)現毒副反應及過敏反應。30例患者經過1次VSD治療后Ⅱ期植皮或皮瓣轉移全部成活，拆除VSD敷料時見創(chuàng)面肉芽組織平坦、新鮮，創(chuàng)面有滲血，毛細血管豐富且未見水腫，創(chuàng)腔基本消失；12例患者經VSD治療后再次清創(chuàng)，去除異物及炎性組織，更換VSD敷料，同時根據藥敏試驗結果對癥使用敏感抗生素，待創(chuàng)面肉芽組織生長滿意后Ⅱ期植皮全部成活。患者治療時間為14～42 d，平均(24±3.6)d。VSD的放置一般5～7 d后拆除或者更換，最長的放置時間不超過14 d。本組患者術后隨訪6～12個月，均無全身及局部并發(fā)癥出現，所有的創(chuàng)面均獲得愈合，未見感染，骨折伴骨外露者復查 X 線片骨折均愈合，無骨髓炎發(fā)生。患者的肢體功能恢復良好，臨床療效確切滿意。

3 討 論

臨床上四肢軟組織嚴重創(chuàng)傷清創(chuàng)時往往難以徹底清除污染和壞死組織，Ⅰ期修復軟組織十分困難。常規(guī)處理為清創(chuàng)后暴露創(chuàng)面，然后換藥，但是該方法組織曠置時間長，創(chuàng)面及創(chuàng)腔引流不暢易導致感染。正確并且有效的引流可以預防感染和防止感染的擴散[4]。VSD是由Fleischmann等[5]首先創(chuàng)立并應用于臨床，經過基礎研究和實踐表明，VSD在保護創(chuàng)面、徹底引流、預防感染及促進創(chuàng)面愈合等方面具有確切的療效。伴有大面積皮膚缺損及軟組織外露的四肢嚴重軟組織損傷在臨床多見，此類損傷常常有大量的滲出進而易導致重度感染。相比于傳統(tǒng)的敷料，VSD泡沫敷料作為負壓引流管和創(chuàng)面間的中介，其作用于創(chuàng)面的機制可能為：(1)促進創(chuàng)面的血液循環(huán)和減輕組織水腫。VSD敷料除了具有覆蓋創(chuàng)面的作用外，還可以在被負壓吸引時將壞死的組織、有害的組織因子及殘存的細菌毒素經過引流管吸引至體外[6]，同時引出物經過泡沫過濾后不容易堵塞引流管。根據文獻報道,VSD治療復雜性的創(chuàng)傷性軟組織缺損可以促進病變組織腫脹消退，明顯改善創(chuàng)面的血液循環(huán)[7]，刺激肉芽組織的生長[8]，同時還可以促進創(chuàng)緣組織中的微血管的密度和血管內皮細胞及成纖維細胞的增殖[9-10]。(2)抑制細菌的繁殖。創(chuàng)面滲出液是良好的細菌培養(yǎng)基，較之傳統(tǒng)的點狀吸引，持續(xù)面狀負壓吸引可使引流區(qū)的滲液及時并徹底地排除，可以不受創(chuàng)腔位于“低位”的影響，充分保持創(chuàng)面的清潔，有效地減少了創(chuàng)面的細菌數量，消除了細菌賴以生存的培養(yǎng)基，從而抑制了細菌的繁殖，阻止感染的擴散及毒素的吸收[11]。(3)保持創(chuàng)面的濕潤環(huán)境。封閉創(chuàng)面所用的半透膜生物薄膜可為創(chuàng)面提供持續(xù)的濕潤環(huán)境，可防止組織脫水和表皮細胞壞死[12]，利于創(chuàng)面愈合。

本文認為使用VSD的主要優(yōu)勢在于：(1)對于合并其他部位損傷的四肢嚴重軟組織損傷急診患者，VSD操作簡單，必要時床邊即可實施，對手術條件要求不高，并且操作時間較短，明顯降低了手術風險。(2)VSD對創(chuàng)面進行引流，同時覆蓋創(chuàng)面保護深層組織。本組部分患者最終成功避免繁瑣皮瓣手術而采用植皮術關閉創(chuàng)面，降低對患者造成的傷害。(3)術后護理方便。VSD 1次可持續(xù)5～7 d進行引流，不僅患者避免了反復換藥的痛苦，也減輕了醫(yī)護人員的負擔[13]。(4)促進創(chuàng)面愈合并預防感染。VSD可促進創(chuàng)面微循環(huán)及刺激肉芽組織的生長，從而使Ⅱ期修復手術簡單化。同時VSD引流可以較快地控制污染創(chuàng)面的感染，半透膜密封又可以阻止外來細菌的入侵避免交叉感染的發(fā)生[14]，大幅度減少抗生素的使用，使并發(fā)癥減少、住院時間縮短。(5)具有“分子閥門”效應的單向透明黏膜封閉創(chuàng)面是維持VSD負壓的關鍵[15]。在確保膜外細菌無法進入創(chuàng)面的同時還可將創(chuàng)面中壞死組織產生的腐臭氣體滲透到膜外，而創(chuàng)周正常組織也能正常呼吸[16]。

但在VSD使用時也需注意以下幾點：(1)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)和止血，防止術后出血及血凝塊堵塞引流管；敷料必須覆蓋在血運良好的軟組織或者骨創(chuàng)面上，VSD不能代替骨科常規(guī)手術處理大范圍骨外露創(chuàng)面。(2)創(chuàng)面半透膜密封是VSD的關鍵[17]。創(chuàng)周殘留的水分可導致半透膜無法與組織緊密粘合從而無法獲得有效負壓，敷料內引流管如被引流物或血凝塊堵塞，會導致最終無法獲得預期效果[18]。(3)術后密切觀察引流情況。定時檢測吸引負壓值及VSD的負壓吸引情況。VSD薄膜下出現積液及氣體便提示負壓失效；同時引流管時常被血凝塊及膿痂等阻塞，可用生理鹽水逆向注入引流管反復沖洗進行再通。(4)雖然VSD封閉了創(chuàng)面使之處于被隔離狀態(tài)，但是抗感染治療仍不能忽視。泡沫材料變成綠色或者黑色常提示存在感染，需立即再行清創(chuàng)術去除感染灶及壞死組織。(5)防止負氮平衡[19]。考慮滲出物內含大量蛋白，應注意監(jiān)測并加強營養(yǎng)。

綜上所述，本文認為VSD具有操作簡便、術后護理方便、并發(fā)癥少、療程短且臨床效果確切等優(yōu)點，尤其是能夠促進創(chuàng)面的肉芽生長、控制創(chuàng)面感染、有效臨時覆蓋深部組織、給創(chuàng)面的最終關閉提供了良好條件，是一種治療四肢軟組織嚴重創(chuàng)傷的安全有效方法。

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