高能量脛骨平臺骨折32例手術治療臨床體會

陳發林，蔣 斌，劉益民，謝富林

(成都第一骨科醫院一病區 610031)

高能量脛骨平臺骨折是常見的關節內骨折，直接影響膝關節的功能，若處理不當，易出現膝關節不穩定，晚期易發生膝關節退行性變。隨著現代骨科的發展以及對脛骨平臺骨折研究的不斷深入，治療方法在逐步改進和完善，本院2002年3月至2010年6月手術治療脛骨平臺骨折患者32例，收到較滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組32例高能量脛骨平臺骨折患者，其中，男18例，女14例；年齡19～75歲，平均45歲。Schatzker分型Ⅳ型9例，Ⅴ型11例，Ⅵ型12例。受傷原因：車禍16例，墜落傷8例，重物砸傷4例，跌倒致傷2例，其他原因2例。其中，開放骨折3例，閉合骨折29例。

1.2方法 32例患者均采用內固定手術治療方式，全部用自體髂骨植骨術。采用解剖鋼板螺釘內固定，32例中有25例采用鎖定鋼板螺釘，21例同時加用了內側支撐鋼板螺釘內固定，1例因開放性骨折、軟組織損傷重，采用外固定支架。手術方式：手術采用前外側或內外側切口，充分顯露脛骨平臺邊緣與半月板連接處，復位時注意關節面墊平，關節下充分、加壓植骨，再將內外側髁、骨折遠端復位。應用解剖鋼板螺釘(最好采用鎖定鋼板螺釘)，若骨折嚴重或內側塌陷厲害，再加用內側鋼板固定，術中注意保護鵝足。C臂了解復位固定情況，同時也可以探查是否有半月板、前后交叉韌帶、側副韌帶損傷，并修復或Ⅱ期手術。術后處理：術后抬高患肢1～2 d后拔除引流管，抗生素常規預防感染，常規抗凝治療預防深靜脈血栓形成，術后第3天開始進行CPM機功能鍛煉，14 d拆線，21 d扶拐不負重下地行走。

2 結 果

32例患者獲得平均24(9～38)個月的隨訪，骨折均愈合。2例出現感染及皮瓣壞死，1例出現關節強直，2例出現血栓栓塞性疾病，3例后期發生骨關節炎。膝關節功能Hss評分90分以上18例，>80～90分10例，>70～80分2例，60～70分2例。

3 討 論

脛骨平臺骨折是發生在日常生活中承受大量負荷關節的一類嚴重損傷，其中高能量脛骨平臺骨折又尤為嚴重。其治療除了受骨折情況影響，還要受很多患者因素和損傷因素的影響。恰當的治療，盡可能的解剖復位、關節面的平整，堅強的內固定治療，以及早期功能鍛煉是提高療效的關鍵。高能量脛骨平臺骨折一般為Schatzker分型Ⅳ～Ⅵ型，關節面塌陷重、破壞大，脛骨內外髁分離，軟組織損傷重，膝關節穩定性受到破壞，若治療不佳，致殘率較高。

高能量脛骨平臺骨折的評估，首先常規X線片檢查，進一步行CT掃描加三維重建，MRI對伴隨有半月板、前后交叉韌帶及側副韌帶損傷患者診斷非常重要[1]。同時對嚴重脛骨平臺骨折，特別是后內側有骨折，除了現場評估生命體征外，還要對傷肢的血管、神經情況進行記錄，彩色多普勒超聲檢查有無腘血管損傷，腘動脈損傷一旦漏診將會帶來嚴重后果。最后，必須進行筋膜間隔區綜合征方面的仔細檢查，并要有進行筋膜切開減壓的準備[2-3]。

手術時機的選擇，除了對患者全身情況評估，還要對患膝局部進行評估，必須要考慮手術時機，手術應該在局部軟組織腫脹消退、血性水泡破裂干燥之后進行，通常可用“皺褶試驗”檢測腫脹消退與否，再決定是否可進行手術治療。本組中11例患者傷后24 h內手術，21例患者7 d后手術。手術入路的選擇是脛骨平臺骨折復位滿意術要達到三要素的首要條件。根據其骨折類型，合理選擇前外側、前內側、前內外側聯合，前外側切口聯合后內側切口或正中入路等進行骨折復位，從而使并發癥降至最低。脛骨結節兩側的側前方入路較膝前直切口入路有著良好的骨組織血供保護作用而利于切口愈合，雙側切口可縮短切口長度，縮小傷口皮瓣游離面積，雙側切口應最少保留8 cm的皮膚橋，否則容易出現皮瓣壞死。正中入路多用于雙髁骨折，可以同時顯露雙側平臺，也便于后期行關節置換。在手術中，需要在半月板下方打開膝關節，確定關節面的復位，同時也可以探查是否有半月板損傷并修復[4]。

目前切開復位解剖鋼板螺釘內固定植骨手術是治療高能量脛骨平臺骨折的最有效方式。鎖定鋼板螺釘的內固定對脛骨平臺有支架作用，鎖定鋼板螺紋孔內的螺紋與螺絲釘尾部的螺紋鎖合成為一個整體，對脛骨平臺有支撐和保護作用，避免鎖定鋼板與螺釘再次發生移位，最大限度地保護骨與骨膜的血供，維持骨折穩定性，有利于術后早期功能鍛煉。高能量脛骨平臺骨折常有內側髁骨折分離和塌陷，內側柱常為粉碎性骨折，雙鋼板螺釘內固定能有效增加骨折內側壁的穩定性及內側髁的復位，對維持內翻角度有重要意義。同時，高能量脛骨平臺骨折都伴有骨量丟失、骨質缺損，平臺塌陷嚴重。充分有效的植骨(自體髂骨)，對恢復關節面平整、防止膝關節內外翻畸形、維持骨折穩定性，以及為內固定提供支撐，早期功能鍛煉均有至關重要的作用。同時檢查半月板，前后交叉韌帶及側副韌帶損傷情況，有條件盡量Ⅰ期修復，若Ⅰ期修復困難，考慮Ⅱ期手術治療。手術同時，必須盡力保護半月板和關節軟骨，以減低將來關節的退行性變[5-7]。本文32例患者中有25例采用了鎖定鋼板，21例同時采用了內側支撐鋼板內固定。若為開放骨折合并廣泛軟組織損傷，軟組織條件差，可采用外固定支架治療，有利于控制感染，減少軟組織損傷及對血供的影響。

總之，切開復位鎖定解剖鋼板螺釘內外側內固定植骨手術，仍是目前治療高能量脛骨平臺骨折最佳治療方法，能有效維持骨折穩定，使關節面平整；可早期功能鍛煉，降低術后傷殘率，臨床上值得借鑒。

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