史鎖芳教授治療哮喘病經驗

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(南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029)

支氣管哮喘是一種以肥大細胞反應、嗜酸性粒細胞浸潤為主的氣道慢性炎癥性疾病，這種炎癥可導致氣道反應性增高，并可引起不同程度的、廣泛的、可逆性通氣功能障礙；其發病機制涉及多種細胞因子、炎癥介質、神經遞質及它們之間相互作用的連鎖反應[1]。目前全球有哮喘患者約3億，我國約有哮喘患者2千萬之多，已成為威脅人類健康的全球性公共衛生問題[2-3]。中醫中藥的治療已成為重要的治療措施之一，并已取得了滿意的臨床療效。史鎖芳教授為江蘇省中醫院呼吸內科主任醫師、江蘇省名中醫、南京中醫藥大學博士研究生導師，曾師從名中醫李石青主任醫師，從事臨床工作20余年，尤其擅長治療哮喘病。筆者有幸跟師學習，現將導師治療哮喘病的經驗，總結如下。

1 發作時的病理機制與證治分類

史師認為，哮喘發病的機制，一般多為內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有內伏之痰,3者相合，閉塞氣道，遂致呼吸困難，升降不利，觸動其痰，產生哮鳴之聲，喘息不得平臥。等到氣降痰消，閉塞得通，癥狀可立即消失。臨床辨治，除掌握主要癥狀外，更須注意其他兼證，靈活用藥，不應膠柱鼓瑟。史師根據多年臨床經驗將其分為4種證型。

1.1 重寒證 多發于秋冬季節，因外感風寒，內停積飲，表里俱寒，腠理不通，氣道壅塞所致。癥見惡寒無汗，頭痛，肢冷，痰多稀白，口不渴，苔白，脈浮弦或浮滑。治宜辛溫散寒以蠲飲，小青龍湯為主方。煩躁面赤者，是陽氣為陰邪所遏，中有蘊熱，可加石膏或黃芩。如表證不甚，喉間緊塞，痰多難咯，飲邪上逆，里重于表者，宜射干麻黃湯加減。前方用桂枝配麻黃以解表寒，后方用射干、麻黃以下逆氣，紫苑、款冬花溫肺化痰。史師指出飲為陰邪，非陽不化，故細辛、干姜、半夏等藥均不可少。

1.2 寒包熱證 痰熱內蘊，風寒外束，熱為寒包，肺氣壅塞，肅降失常所致。癥見形寒惡風，自汗，咳痰黃白質濃，煩躁面紅，舌質紅，苔薄黃，脈滑數。治宜辛溫散邪，苦寒清里。定喘湯是其主方。

1.3 痰火證 痰熱交蒸，氣道壅塞，肺失清肅，氣機上逆所致。癥見息高氣粗，嗆咳陣作，痰濁黃稠，或泡沫或如粉條狀，不易咯吐，面赤自汗，煩躁渴飲，舌紅，苔黃，脈弦滑。治宜宣降肺氣，滌痰清熱，用麻黃杏仁甘草石膏湯加射干、葶藶子、白前。大便不通者加枳實、萊菔子、礞石。如發作之前飲食突旺，發時脘痞腹脹便閉，此系痰火交結，胃失通降，下既不通，勢必上逆，肺受其迫，肅降之令不行。此時宜用苦寒蕩滌，通降陽明，如承氣湯、滾痰丸法以釜底抽薪，導之下行，則哮喘自能緩解。

1.4 濕痰證 痰濕痹阻，清陽失曠，陰邪竊據陽位，肺失肅降所致。癥見胸痹癥候，以胸脘痞悶為主癥，甚則伴見胸痛徹背，納呆，苔白垢，脈沉弦。治宜通陽泄濁，疏化痰濕。方如桂枝加厚樸杏子湯、枳實薤白桂枝湯加減。

2 緩解期從肺脾腎三臟探求治本的方法

史師宗丹溪“發時治標，平時治本”的原則，在臨床中根據寒熱虛實的主次，抓住要領。治標是緩解哮喘發作，治本是防止復發，而溫中理脾法為治療和預防本病的重要關鍵所在。強調臨床上從患者病史、生活史、發病原因、地區、季節以及歷次發病的誘因等方面，進一步探求肺脾腎3臟病變的主要臟器及其相互影響。

2.1 平素怯寒，自汗，容易感冒，發作前頻頻打噴嚏，目癢流淚，是肺氣薄弱，衛外之陽不能充實腠理，捍御外邪。宜補肺氣，固衛陽為主，如玉屏風散，黃芪建中湯，生脈散等方。

2.2 平素消化不良，大便不實或食后困倦，或食油膩易便溏，發作前食欲突旺，胸悶，是脾陽不振，氣虛運遲，精微不能四布，積濕成痰。宜理脾胃，溫中陽為主。方如六君子湯，理中湯，補中益氣湯之類。

2.3 平素遺精，早泄，腰酸肢冷，腦轉耳鳴，記憶力減退，動則心悸喘息，或食油膩腹瀉，是腎虛精虧，攝納無權，命門火衰，不能蒸化，水泛為痰。宜填精補髓，溫養下元為主，并根據其陰虛，陽虛，分別用六味、八味丸配合紫河車，龜陸二仙膏，青娥丸之類。

如上所述，肺脾腎任何一臟有病，均可成為發生本病的病理基礎，其發展所及，又能影響他臟，互為因果，由輕及重，由淺及深。臨床上一方面必須抓住主要的病變臟器作為治療的重點，同時又要注意臟腑之間的相互影響。

3 病案舉例

蔣某，男，4歲半。初診日期:2011年11月18日(門診號：Z04155158)。患者有過敏性鼻炎、哮喘病史1年。就診時癥見:鼻塞、鼻癢，流清涕，噴嚏連作，受冷風為甚；胸悶氣喘，晨起發作伴喉中哮鳴音，有泡沫痰，咽癢，咳嗽；納可，無腹脹；舌苔薄黃，質黯，脈細。辨證：肺氣不足，風痰阻肺，胸陽痹阻。治則：益氣祛風，宣痹通陽，方用祛風宣痹方加減。處方:黨參10 g，蘇葉、蘇子各6 g，射干6 g，麻黃根10 g，細辛3 g，制附片3 g，瓜蔞皮6 g，薤白6 g，苦杏仁6 g，葶藶子6 g，法半夏10 g，干姜5 g，蒼耳草10 g，海風藤20 g，僵蠶10 g，蟬蛻5 g。7劑，水煎服，早晚各服1次。囑藥渣煮水泡洗患兒雙腳，日1次，每次20 min。

11月25日2診:患兒氣喘明顯減輕，仍夜咳、痰少，雙肺呼吸音粗，未聞及哮鳴音；上方加生白芍15 g，炙甘草6 g。醫囑同前。

12月1日3診：諸癥已除。史師考慮患兒病情已1年，恐邪祛正不足，故原方加生黃芪30 g，山藥20 g，蛇床子15 g以益氣、健脾、補腎。

按:該患兒哮喘急性發作，治以益氣祛風，宣痹通陽。藥用麻黃根、苦杏仁、細辛、制附片、射干、葶藶子、蘇子、蘇葉、法半夏、干姜、海風藤、僵蠶、蟬蛻等，胸悶氣喘加瓜蔞皮、薤白以寬胸理氣，豁痰開竅。2診:氣喘明顯減輕，仍夜咳，雙肺呼吸音粗，上方加芍藥、甘草以柔肝緩急又可舒張支氣管平滑肌的痙攣。患兒癥狀消除后，史師恐邪祛正不足，終以益氣、健脾、補腎收功。

[1]Christopher S.Stevenson,Mark A,Birrell.Moving towards a new generation of animal models for asthma and COPD with improved clinical relevance[J].Pharmacology & Therapeutics,2011,130:93-105.

[2]Asher MI,Keil U,Anderson HR et al.International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC):rationale and methods[J].Eur.Respir,1995,8:483-491.

[3]Braman SS.The global burden of asthma[J].Chest,2006,130(1 Suppl.):4-12.