張小龍教授治療汗證經驗

，指導：張小龍

(南京中醫藥大學附屬常熟市中醫院，江蘇 常熟 215500)

張小龍教授從事臨床30余載，經驗豐富，擅長中醫內科各種疑難病癥，特別是對于汗證治療，頗有獨到見解，遣方用藥，甚為精當。汗證，是由于陰陽失調，腠理不顧，導致汗液外泄失常的病癥，汗證包括自汗與盜汗。病因主要有營衛不和，氣虛，陽虛，血瘀，陰虛火旺，邪熱郁蒸等。朱丹溪對汗證做了病理性概括，認為自汗屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰；盜汗屬血虛,陰虛。[1]筆者有幸跟師學習，收益匪淺，現將老師治療汗證的經驗擷要如下。

1 益氣固表，調和營衛

《靈樞·本藏》曰：“衛氣者，所以溫分肉，充皮毛，肥腠理，司開闔者也”。衛氣乃由飲食水谷所化生的悍氣，行于脈外，具有溫煦皮膚、腠理、肌肉，司汗孔開闔與護衛肌表、抗御外邪的功能。即指皮膚的屏障防衛機能。衛氣不固則皮膚腠理疏松，易受外邪侵入而得病。發病時多有汗出惡風，稍勞汗出尤甚，平時易于感冒，體倦乏力，面色少華，舌淡脈細弱，苔薄白等癥狀，治宜益氣固衛。遣方以玉屏風散，臨床治療中可予黨參、黃精益氣固攝；浮小麥、糯稻根、煅牡蠣固表斂汗；麥冬、五味子養陰斂汗。《靈樞·營衛生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣。其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，環周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環無端。”營氣營養于內，衛氣護衛于外，營衛之間必須協調，不失其常，才能發揮其正常的生理功能。否則，若氣機阻滯，營衛二氣的循行節度規律就會發生紊亂，衛氣失于顧護，營陰失于內守，營衛不和，腠理開合不利而引起汗液外泄，而見發熱、惡風寒、自汗出、周身酸楚，或半身汗出，苔薄白，脈緩的等病證。治宜調和營衛。遣方以桂枝湯為主，《傷寒論》曰：“太陽病，頭痛發熱，汗出惡風者，桂枝湯主之。”張師認為：衛表不固，營衛不和常同時出現，治療以調和營衛為主，兼以益氣固表，但遣方用藥不求隨意堆砌，但求辨證施治，精煉獨到。桂枝溫經解肌，白芍和營斂陰，一散一收，調和營衛，桂枝加甘草，辛甘發散，白芍配甘草,酸甘化陰，發散兼以化陰，調和營衛。《傷寒論》用及桂枝湯者極其豐富，如桂枝加葛根湯，桂枝加桂湯，桂枝加附子湯等。

2 溫陽化氣，利水滲濕

《景岳全書·汗證》曰：“濕氣乘脾者，亦能作汗。”《素問·痹論》曰“其多汗而濡者，此其逢濕甚也”。張師認為，常熟乃江南小鎮，常年多濕，且素人飲食偏好甜膩，濕從中生，濕邪重濁黏膩，阻止衛陽之氣，外不能固密肌膚，內不能促進津液環流，內外轉輸失職，故津液旁達，外泄而汗出。故見汗出頻頻，胸膈痞悶，肢體重著，頭暈耳鳴，兼見胸悶、惡心、嘔吐痰涎等痰濕癥狀，或浮腫，小便短少，舌胖大齒痕，脈象浮緩或濡。治療以五苓散、豬苓湯、三仁湯之類加減，傳統認為五苓散、豬苓湯是祛濕劑，而筆者用以治汗，五苓散有溫陽化氣利水滲濕之功，以振奮太陽膀胱之氣化，待膀胱氣化一行，則小溲通利而蓄水得化，汗出暢達而表邪得解，太陽之氣恢復化水功能。[2]加之小便通利，水濕下行,汗自當止。單脾虛者也可予四君子湯、五君子煎之類以健脾土之氣，則濕祛而汗自收。氣虛者倍黨參、黃芪之類，津虧者加麥冬、石斛之品，陽虛者加附子、干姜以溫陽利水。另有黃汗者，《金匱要略·水氣病脈證并治》：“黃汗之為病，身體腫，發熱，汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃如蘗汁，脈自沉。”兼見兩脛冷，身疼重，腰髖弛痛或小便不利等。由汗出入水壅遏營衛，或肝膽濕熱郁伏熏蒸肌膚引起。治宜龍膽瀉肝湯加減，清肝利膽，健脾除濕，調和營衛，化瘀止汗。

3 滋陰降火

《素問·評熱病論》曰∶陰虛者，陽必湊之，故少氣時熱而汗出也。”陰精虧虛，虛火內生，熱迫津液外泄，故見盜汗，虛熱內蒸，則見腰膝酸軟，雙目干澀，心煩易怒，夜寐欠安，眩暈耳鳴，五心煩熱、潮熱、顴紅。肝腎陰虛而津液不足，故見口渴、舌紅少苔，脈細數之陰虛火旺之象。張師認為，此證多見于更年期婦女，見盜汗自汗，五心煩熱，脾氣急躁易怒，月經不規律，多為肝腎不足之象。治療當以當歸六黃湯或麥味地黃丸加減，滋陰降火，固表斂汗。方中當歸、生地黃、熟地黃育陰養血，培本以清內熱，黃芪益氣固表以止盜汗，使營陰內守，衛外固密，此方用于陰虛盜汗，不可用于氣虛自汗，但其寓意也可用于自汗過甚，汗出陰傷證。汗出多者也可與牡蠣、浮小麥、糯稻根固澀斂汗。可予丹梔逍遙散加滋陰之品，或與知柏地黃丸加減。

4 行氣化瘀

張師認為，一些慢性疾病，如糖尿病，慢性肺氣腫，高血壓病，隨著病情的發展，久病夾瘀、久病必瘀，病及多個臟腑,從而導致自汗、盜汗。[3]尤其是中老年人久病伴有局部出汗者，病情多持久反復，以肌膚甲錯，形體羸瘦，舌暗淡，脈弦細或細澀等作為辨證瘀血的依據，應考慮血瘀令人汗出。血瘀致汗是因氣血運行失調，津液敷布失常，拒衛于外，開合失司津液氣虛血瘀則絡脈不通不能正常流布而外滋。治宜益氣活血、化痰通絡，方用補陽還五湯。陽虛瘀阻，則陽氣不能衛外而為固也，治宜溫陽行滯，化瘀通絡，方用參附湯合血府逐瘀湯。陰虛血虧，迫液外溢，治宜滋陰活血化瘀，方用一貫煎合血府逐瘀湯加減。治療血瘀汗證病人，當法明陰陽虛實，邪正盛衰，審辨汗出異常，若戰汗、脫汗，當治病求本，防病傳變，可中西結合，充分發揮中西醫特點，揚長避短，互補互用。

5 病案舉例

熊某,男，18歲，2011年10月12日就診。病經1年余，唯獨夜間盜汗，汗出較多，胃納欠華，夜寐尚安，肢體困倦，口味重(口臭)，口不苦，苔白膩如粉，脈濡。平素易外感。屬汗證—表虛濕邪內郁。治宜健脾化濕，內外兼顧。處方：蒼術10 g，白術10 g，砂仁5 g(后下),豬苓15 g，生薏苡仁30 g，白豆寇仁5 g，制半夏10 g，塊滑石15 g，九節菖蒲10 g，茯苓15 g，膽南星10 g，佩蘭10 g，澤蘭10 g，遠志5 g，澤瀉15 g，7劑。400 mL煎湯服，分2服。2011年10月20日復診，盜汗減少，胃納好轉，飲食正常，舌苔淡薄膩，復以廣藿香10 g，佩蘭10 g，生蒼術10 g，制半夏10 g，炒陳皮10 g，白豆蔻10 g，香附8 g，炙雞內金10 g，浮小麥30 g,煅牡蠣15 g，先煎炒薏苡仁15 g。7劑，400 mL煎湯服，分2服。后盜汗止，病瘥。老師分析：此患者表虛濕邪內郁，痰濕礙脾，先治胃為主，祛濕，后再以汗證為主治。第一方為探路，內外兼治，病情好轉，故思路正確，續方遵循原方思路，加以斂汗，病乃愈。

6 總結

老師主張臨證當仔細詢問病情變化，辨證論治，有是證用是藥，切不可只辨病不辨證，盲目選方，胡亂用藥。如見自汗之人，急予玉屏風散加牡蠣散固表斂汗，盜汗之人即予當歸六黃湯，隨意堆砌藥物，當汗者不汗，不當汗者過汗之。先生云：上醫者，心中無方無藥，辨證論治，用藥靈活自如，得心應手；中醫者，辨證與辨藥證結合，是證用是藥，經常使用藥對；下醫者，辨病與辨證結合，以辨病為主，不同的疾病以不同方劑治療，在此基礎上加減方藥。除此之外皆為庸醫耳。如見畏寒者，不求辨證，但以桂附之劑溫陽；見發熱，但白虎等苦寒之類清熱，不但不能解除患者痛苦，反而可能延誤病情，加重病情復雜變化。

[1]王永炎.中醫內科學[M].上海:上海科學技術出版社,1997.

[2]張志明.汗證五苓散治驗三則[J].四川中醫雜志,2008,26(8):122.

[3]潘建科.淺析自汗、盜汗從瘀血論治[J].中國民族民間醫藥,2010(2):111.