經(jīng)方加減治療小兒咳嗽驗(yàn)案3則

(南通市通州區(qū)中醫(yī)院 兒科，江蘇 南通226300)

咳嗽是常見病、多發(fā)病，一年四季都可發(fā)生。《顱囪經(jīng)·病證》提出：“孩子氣脈未調(diào)，臟腑脆薄，腠理開疏。”清代吳鞠通在前人論述的基礎(chǔ)上，將這種生理現(xiàn)象歸納為“稚陽未充，稚陰未長”。小兒五臟之中以肺、脾不足較為突出。肺主一身之氣，外合皮毛腠理。肺臟嬌嫩，則衛(wèi)外不固，而易為外邪所侵。肺之氣賴脾之精微充養(yǎng)，脾胃健旺，則肺衛(wèi)自固。而小兒脾亦不足，加之小兒率性而為，不能約束自己，肆食肥甘厚味、冷飲無度，脾胃常病，故肺氣更弱。所以古時(shí)兒科4大癥:咳、泄、驚、疳，就以咳為首[1-2]。兒科的咳嗽病人不但多見，且多反復(fù)發(fā)作，《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌肪陀校骸爸T病易醫(yī)，咳嗽難治”之感。筆者對(duì)用西醫(yī)療效不顯的病人給予中醫(yī)經(jīng)方加減治療，效果較好，茲舉驗(yàn)案3則,以資佐證。

例1.徐某,男，6歲，2010年3月10日來診。其母訴自小易出汗，活動(dòng)后及睡眠時(shí)尤著。上幼兒園后則多了咳嗽毛病，白天尚好，半夜總要咳嗽一陣，有時(shí)能咳出白色痰液。服用多種抗生素及止咳糖漿等效果不顯，補(bǔ)充過微量元素，外敷過膏等，效果亦不佳，每月仍發(fā)一二次咳嗽。觀其面白體瘦，撫之肌膚濕潤，聞之咳嗽之聲輕微不揚(yáng)，兩手脈象浮細(xì)，知其為素體虛弱，肺氣不足，風(fēng)邪內(nèi)侵。治以補(bǔ)肺氣，祛風(fēng)邪之法，方用玉屏風(fēng)散加減。藥用：黃芪12 g，白術(shù)12 g，防風(fēng)6 g，桑葉10 g，杏仁6 g，陳皮6 g，甘草3 g，3劑。2診告之，咳嗽好了大半，連平素出汗的毛病亦好了不少。囑其繼服5劑鞏固，3診只用玉屏風(fēng)散連服1月以去病根。半年后因飲食不潔腹瀉來診，詢之咳嗽一直未發(fā)，多汗亦消失。

按:《素問·風(fēng)論》中“岐伯曰：肺風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，色臨然白，時(shí)咳短氣，晝?nèi)談t差，幕則甚，診在眉上，其色白。肺屬金秋，故其色白”。“時(shí)咳短氣”，肺主氣，司呼吸，又主宣降，肺病，氣不能宣降，所以容易咳嗽，肺氣虛則短氣。肺屬手太陰，夜為陰，至它相應(yīng)的時(shí)間病加重，至夜半而營衛(wèi)之氣大會(huì)于手太陰肺經(jīng)，所以白天咳嗽輕，夜晚會(huì)加重。此例患兒癥情表現(xiàn)與“肺風(fēng)之狀”如出一轍，證屬本虛標(biāo)實(shí)。遂擬定益肺氣、祛風(fēng)邪之治法，以益肺固表驅(qū)風(fēng)之玉屏風(fēng)散為基本方，輔以桑葉、杏仁、陳皮宣肺化痰止咳[3-4]。且《本經(jīng)》中謂桑葉“除寒熱，出汗。”《丹溪心法》也有以“桑葉焙干為未，空心米飲調(diào)服，止盜汗”的記載。甘草調(diào)和諸藥為使。觀本方扶正不留邪，祛邪不傷正，甚合小兒體虛易感的生理特點(diǎn)，用后咳嗽立愈。而其后用玉屏風(fēng)散連服1月，則是名老中醫(yī)蒲輔周先生的經(jīng)驗(yàn)，云堅(jiān)持服用，不獨(dú)汗止，且療效鞏固，誠非虛言。

例2.李某，女，5歲，2009年1月2日來診。訴體育課出汗吹風(fēng)后咳嗽，已有10 d，痰多，色白，活動(dòng)則氣喘，納尚可，平時(shí)最喜冷飲及油膩肥甘之物，二便調(diào)。病后口服頭孢克洛及孟魯斯特咀嚼片，未見好轉(zhuǎn)。既往有哮喘史，除了夏季，其余時(shí)間差不多每月一發(fā)，發(fā)則需輸液、霧化等治療1周以上才能慢慢好轉(zhuǎn)，但仍時(shí)有些咳嗽，且患兒每天遵醫(yī)囑定量吸入布地奈德已有2年之久。查體：體溫36.5 ℃，神清，精神可，肌膚微豐，咳聲重濁，咽稍紅，兩肺呼吸音粗，可及痰鳴音，心率86次/min，無雜音，腹(-)，NS(-)。舌淡紅，苔膩微黃，脈浮滑。此為宿痰內(nèi)伏，外受風(fēng)邪引動(dòng)，且有化熱之象，治以宣肺化飲，兼清郁熱，方以厚樸麻黃湯加減。藥用：厚樸6 g，炙麻黃3 g，杏仁9 g，生石膏10 g，半夏6 g，干姜3 g，細(xì)辛3 g，五味子9 g，炒萊菔子9 g。3劑，日2服。2診，咳嗽已好大半，不喘，兩肺呼吸音粗，未及羅音。舌淡紅，苔白膩。郁熱已清，直用仲景溫肺化飲之方，苓甘五味姜辛夏杏湯3劑而愈。囑其繼續(xù)服用香砂六君丸調(diào)理脾胃，合理飲食，葷素搭配，忌冷飲。此后患兒咳喘發(fā)作明顯減少，激素亦停用。

按:經(jīng)云：“形寒飲冷則傷肺”，其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳。本案患兒平素喜食肥甘厚味、冷飲，久之脾失健運(yùn)，飲食不歸正化，釀生水飲痰濕。脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，痰濁上干于肺成為發(fā)病“夙根”，如《景岳全書·喘促》說：“喘有夙根，遇寒即發(fā)。”《證因脈治·哮病》亦指出：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時(shí)令之風(fēng)寒束其肌表，則哮喘之癥作矣。”此類患兒本可用溫肺化飲佐以健脾理氣就能治愈，但一直以輸液為主，在滴水成冰的秋冬之日，殊不知這與進(jìn)食冷飲何異。咳喘好轉(zhuǎn)后飲食習(xí)慣依舊，既使天天使用有陽剛之品之稱的激素又有何用，且激素久用降低其免疫力，損傷正氣，又為外邪入侵打開了方便之門。咳嗽在于肺，關(guān)乎胃，飲食調(diào)攝不可輕視[5-6]。

例3.王某，女，9歲，2011年10月21日就診。咳嗽半月，痰少難咳，色黃，咽干癢不舒，納欠佳，咳劇則吐，胸脅隱痛，夜臥不安。在某醫(yī)院用青霉素3 d無效，繼用阿奇霉素5 d，仍然不見好轉(zhuǎn)，求中醫(yī)診治。查體：體溫36.7 ℃，神清，精神可，咽充血，兩肺呼吸音粗，少許干羅音，心臟未及異常，腹(-)，NS(-)。舌質(zhì)紅，苔少色黃。輔檢：全胸片示兩肺紋理粗亂，心膈未及異常。此為肺熱燥咳，陰液已傷，方用桑杏湯合小陷胸湯加減。藥用：桑葉9 g，桑白皮9 g，杏仁9 g，浙貝母12 g，沙參12 g，山梔子3 g，半夏6 g，黃芩6 g，全瓜蔞9 g，蒸百部9 g，連皮梨1個(gè)(去核)。3劑。2診咳嗽明顯減輕，痰色轉(zhuǎn)白，睡眠較前大為好轉(zhuǎn)。觀其舌質(zhì)仍紅，苔少但已不黃，肺熱已大減，陰傷未復(fù)，去桑葉、黃芩、山梔子，加麥冬、烏梅。2劑而安。

按:燥邪為病，最易傷津，故其治則以滋潤清熱為主，即《素問·至真要大論》所謂：“燥者濡之。”然秋燥一病畢竟是外感燥氣而成，故潤燥同時(shí)也要解表，以透邪外出[7-8]。桑杏湯出自《溫病條辨》，辛涼甘潤，輕透肺衛(wèi)，可透邪外出。但本案患者病程較長，初期失治，已有肺熱之象，故合用清肺寬胸之小陷胸湯。2診肺熱已祛，則以潤肺止咳為要，收效甚捷。

[1]岳美中.岳美中醫(yī)案集[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:148-149.

[2]胡希恕.胡希恕金匱要略講座[M].北京:學(xué)苑出版社,2008:121-122.

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[7]鄧桂珠,米家暉,賈鈺華.賈鈺華教授治療外感咳嗽經(jīng)驗(yàn)[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,27(4):790.

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