結核性多漿膜腔積液診治1則

，， ，國勤

(中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053)

肺結核病是結核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病，占各器官結核病總數的80%～90%。結核性胸膜炎歸為肺外結核，在肺外結核中占第2位，僅次于淋巴結結核。我國結核病疫情雖然顯著改觀，但因人口基數大，目前仍是世界結核病大國，患病人數居世界第2位，結核病仍是我國重點控制的重大疾病之一[1]。筆者曾成功診治結核性胸膜炎并心包炎1例,介紹如下。

1 病案舉例

王某，男，77歲,主因“咳喘3月余,加重7 d”于2011年1月25日收入院。患者于入院前3月無明顯誘因出現喘憋，伴咳嗽，咳痰，難以平臥，動則喘甚，就診我院門診服中藥、吸入舒利迭等治療后喘憋咳嗽略減輕,未系統檢查，未重視。入院前7 d前因受涼后出現喘憋加重，夜間甚，難以平臥，伴咳嗽，咳甚引胸痛，遂就診于我院門診，為予進一步系統診治收住急診科病房。入院癥見：喘憋，不能平臥，動則尤甚，咳嗽，咳痰，白色泡沫痰，量不多，疲乏無力，胃痛，肩背痛，無反酸燒心，無頭痛，無惡心，無發熱，納差，小便可，大便黏滯不暢，日2～3次，睡眠一般。既往史：因膀胱癌行膀胱全切術7年，胃大部切除術后40余年，過敏性鼻炎3年余，支氣管哮喘1年，間斷使用舒利迭吸入治療，病情穩定。入院查體：體溫36.6 ℃，口唇無紫紺，胸廓對稱，右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗少量干羅音，雙肺可聞及細濕羅音。心率108次/min，心律不齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查回報：胸CT(高分辨)。右側胸腔可見液體密度影，鄰近右下葉受壓，呈帶狀密度增高影。雙上葉胸膜下區見斑片狀淺淡密度影，左下葉見淺淡密度小結節影，雙肺尖見索條影，左上葉見硬結影。縱隔居中，可見多個小淋巴結影。心影增大，心包積液。心動超聲：左室舒張功能減低，心包積液(心包腔內可探及少量液性暗區，右室前壁積液深6 mm，左室后壁積液深11 mm)。心電圖：ST-T改變(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2～V6)，心律不齊，頻發房早。全血細胞分析：白細胞7.86×109/L，中性白細胞分類75.8%，淋巴細胞分類12.7%，紅細胞3.58×1012/L，血色素115.0g/L，血小板305.0×109/L。C反應蛋白64 mg/dL。血氣分析：pH值7.411，二氧化碳分壓40.2 mmHg，氧分壓68.8 mmHg，碳酸氫鹽25.0 mmol/L。胸部超聲(1月27日)：體表標記處前后徑8.4 cm，上下徑6.4 cm，距體表2.3 cm。治療予喘定注射液0.25 g，靜注，3次/d，0.9%氯化鈉100 mL+注射用鹽酸頭孢吡肟2 g，靜滴，2次/d，白蛋白注射液10 g，靜滴1次。治療后復查心動超聲：心包積液(少、中量)，主動脈瓣鈣化，左室舒張功能減低。右室前壁積液深6 mm，左室后壁積液深13 mm，左室側壁積液深13 mm，左室心尖積液深8 mm。胸腔超聲(1月30日)：右胸腔積液。右側胸腔第7、8肋間可見液性暗區，前后徑6.0 cm，上下徑6.4 cm。患者病情無好轉于1月31日轉入綜合科，調整治療方案：0.9%氯化鈉100 mL+頭孢哌酮舒巴坦鈉3 g靜滴2次/d，二羥丙茶堿注射液0.25 g靜注3次/d,0.9%氯化鈉注射液30 mL+單硝酸異山梨酯注射液20 mL微量泵入3 mL/h，0.9%氯化鈉注射液40 mL+多巴胺注射液60 mg微量泵入3 mL/h，地高辛片0.125 mg口服1次/d，呋塞米片20 mg口服1次/d，螺內酯片20 mg口服1次/d。中醫辨證為氣陰兩虛，痰熱犯肺，予益氣養陰，清熱化痰之法。經治療5 d，患者病情無緩解，喘憋加重，并間斷低熱，陣發竇性心動過速，再次調整方案，抗生素改為泰能1 g靜滴2次/d，米力農0.6 mL/h泵入，治療5 d，病情仍無好轉，復查胸部CT示：右側胸腔積液較前明顯增多。胸腔超聲(2月11日)：右胸腔積液。右側胸腔第7、8肋間可見液性暗區，前后徑9.8 cm，上下徑9.9 cm。患者喘憋持續不緩解，病情進行性加重，胸水不斷增長，為進一步診治于2月11日轉入呼吸科病房。轉入后急查床邊胸水B超定位，即刻于病房中行胸腔穿刺，抽取血性胸水約420 mL送檢，予甲磺酸左氧氟沙星注射液200 mL靜滴1次/d，0.9%氯化鈉100 mL+喘定0.5 g+10%硫酸鎂10 mL靜滴2次/d，酒石酸美托洛爾12.5 mg口服2次/d，鹽酸曲美他嗪20 mg口服3次/d，速尿20 mg靜注1次/d，氯化鉀緩釋片0.5 g口服3次/d。次日患者訴喘憋明顯減輕，胸水常規回報：血性外觀，李凡他試驗陰性，總細胞數 61～980個/立方，白細胞數2 342個/立方，多核20%，單核30%，漿細胞50%。胸水生化：乳酸脫氫酶296 u/L，總蛋白59.7g/L，總膽固醇2.08 mmol/L，淀粉酶7 u/L，血清鐵蛋白390.8 ug/L，血糖4.96 mmol/L；胸水中可見大量漿細胞，考慮多發性骨髓瘤不能除外，行骨髓穿刺協助鑒別診斷，骨髓象回報：正常。第2次胸水常規：血性渾濁外觀，總細胞數40 030個/立方，多核細胞22%，單核細胞78%。胸水病理診斷：胸水涂片內可見大量紅細胞和多量散在異常細胞，核分裂像易見，免疫細胞化學染色結果可排除尿路上皮癌轉移和惡性間皮瘤，含有多量漿細胞成分的淋巴細胞組織增生病變可能性大，建議結合臨床和其他檢查結果并密切隨訪。再次行骨穿骨髓象回報為正常。胸水標本及血標本送檢未見異常蛋白克隆帶。上級醫師查房后指示：綜合目前檢查回報可明確除外多發性骨髓瘤。患者為單側胸水，胸水化驗屬滲出液，細胞分類以淋巴細胞為主，目前考慮結核性胸膜炎可能性大，同時合并心包積液故屬結核性多漿膜腔積液。予診斷性抗癆治療，異煙肼300 mg，口服1次/d，利福噴丁膠囊0.45 g,口服2次/周，吡嗪酰胺0.5 g,口服3次/d。中藥：生黃芪20 g，連翹12 g，浙貝母10 g，川貝母8 g，女貞子12 g，石斛15 g，夏枯草15 g，炙百部12 g，葶藶子15 g，大棗劈30 g，功勞葉15 g，茯苓15 g，炒白術12 g，山藥15 g，煅龍骨、煅牡蠣各15 g。水煎服。經治療患者咳喘緩解，復查胸腔超聲：右胸腔積液。體表標記處前后徑8.7 cm，上下徑4.1 cm。心臟彩超：少量心包積液，左室側壁積液深5 mm。請309醫院陳紅兵主任醫師會診后印象：結核性多漿膜腔積液，心包積液，胸膜腔積液，又治療1周后患者病情穩定出院，于309醫院門診隨診。

2 討論

肺炎的典型表現應為發熱、咳嗽、膿性痰、痰多，可伴有喘憋，但一般較輕，患者發病時表現主要為喘憋，少量咳嗽，入院時胸部CT示右側胸水，左側胸膜肥厚，兩上肺索條伴少許斑片影，右肺部分間質改變，心包腔積液，肺內并未見明確的滲出、實變等肺炎病灶，入院經治療后先后2次復查胸部CT，2月10日胸部CT示右側胸水明顯增加，兩上肺斑片、索條及右肺部分間質改變無明顯變化，當時患者表現喘憋進行性加重，用藥以抗感染、解痙、擴冠、強心為主；3月10日復查胸部CT示：右側胸腔積液明顯吸收，局限性氣胸，心包積液吸收，兩上肺病灶及右肺部分間質病變仍無變化，此時患者的喘憋咳嗽均已緩解，縱觀全病程，患者的癥狀輕重與胸水、心包積液的消長一致，其主要矛盾應為急性胸膜炎、心包炎，而并非肺部感染、間質性肺炎，兩上肺斑片及右肺局限性間質改變均屬于陳舊病灶。故患者初入院時的主要矛盾并非肺、支氣管炎癥，事實證明抗感染治療無效，故首要任務為胸腔穿刺明確滲出液還是漏出液，同時無論心包積液性質及病因如何，心包積液的存在即會引起心臟舒張功能障礙，停用擴冠及強心藥，改以利尿并小劑量β-受體阻滯劑，控制入量，經上述治療后患者轉入呼吸科第2天喘憋癥狀就明顯減輕。之后胸腔積液化驗屬典型滲出液，考慮單側胸水合并心包積液，性質屬滲出液，細胞分類以淋巴細胞為主，經過諸多檢查化驗尤其是病理檢查已基本除外惡性病變，考慮結核性胸膜炎可能性大，予診斷性抗癆治療，經治療患者病情逐漸好轉趨于穩定，抗癆治療有效，經309專科醫院會診后明確診斷。

中醫認為，結核病屬“癆瘵”范疇，由于體質虛弱，氣血不足，癆蟲傳染所致，臨床以陰虛多見，常見的肺結核、結核性胸膜炎、淋巴結結核可根據不同表現歸于發熱、咯血、喘證、脅痛、瘰疬等范疇。該患者應屬喘證，因年高體虛，感染瘵蟲，瘵蟲傷肺，致肺陰虛，可見喘咳、心煩等癥，肺虛耗奪脾氣以自養，則脾亦虛，脾虛不能化水谷為精微上輸以養肺，則肺更虛，終致肺脾同病，氣陰兩傷，故治當益氣養陰、補肺健脾。《理虛元鑒》指出“肺為五臟之天，脾為百骸之母”“清金保肺，勿犯中州之土”“培土調中，不損至高之氣”，方中生黃芪、連翹、浙貝母、川貝母、女貞子、石斛、功勞葉等益氣養陰清熱，茯苓、白術、山藥等健脾益氣調中，夏枯草、百部可清熱潤肺止咳，現代藥理證實此2藥對結核菌有很好的抑制作用，龍骨、牡蠣可清心安神斂汗，諸藥合用肺脾同治、標本兼顧共奏良效。

[1]陳灝珠,林果為.實用內科學[M].北京:人民衛生出版社,2009:592-626.